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APSIC 外科手术部位感染预防指南

发布日期:2019-12-06来源:SIFIC感染循证资讯发布人:JANNY1732

2018 年,亚太感染控制协会(APSIC)发布了《 APSIC 外科手术部位感染预防指南》。


该指南由亚太地区感染预防专家和外科学专家制定,介绍了预防外科手术部位感染(SSI)的指南和建议,结合WHO和美国CDC的SSI防控策略,旨在以简洁的形式突出实用性建议,帮助亚太地区医疗机构在术前、术中和术后均达到高标准的防控效果。医疗机构应以提高手术安全性为目标,通过质量改进,落实循证实践,达到持续有效改善。


2019年11月,该指南的框架发表在《Antimicrobial Resistance and Infection Contro》杂志,SIFIC循证团队对指南概要进行了翻译。


预防手术部位感染的完整指南,请访问:https://apsic-apac.org ,可参考它指导实践。它可帮助各国,尤其是资源匮乏地区,实施最佳防控实践。


APSIC 外科手术部位感染预防指南


检索:陈松婷

翻译:雷晓婷 张向君

审核:廖丹 陈文森


手术部位感染发生率全球各地不等,美国累积手术部位感染率为 0.9%(NHSN 2014),意大利 2.6%,澳大利亚 2.8%(2002-13,VICNISS),韩国 2.1%(2010-2011),中低收入国家是 6.1%(世界卫生组织,1995–2015),东南亚和新加坡为 7.8%[个人交流](2000-2012 合并发生率)。


值得注意的是,与美国、欧洲、澳大利亚相比,中低收入国家和东南亚国家的SSI发病率很高。显示出东南亚国家有必要研究具体的危险因素并制定有效防控策略,这在当地是具有成本效益的。表1汇总了常见危险因素。


表 1     SSI 的危险因素

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以下为指南中的推荐措施


手术部位感染(SSI)监测建议


监测是一种系统的方法,包括监测特定事件,收集和分析事件相关的基本数据,并及时反馈给实施循证感控措施的医务人员,以减少不良事件发生,改善临床结果。现已证明对SSI 进行监测并向参与手术过程的外科医生和其他医护人员反馈数据,是降低SSI风险策略的重要组成部分。


一个有效的监督过程包括:使用标准 SSI 定义和监测方法、统计不同感染风险因素的SSI发生率,并及时反馈数据。


使用国际公认的方法监测手术部位感染。(IIB)


术前预防措施推荐


术前沐浴


虽然尚无关于手术部位感染的发生与术前沐浴与否关系的研究,但普遍认为术前用皂液(抗菌或非抗菌)沐浴是有益的。


尽管术前何时沐浴、如何沐浴最有效这两个问题还悬而未决,有文献建议术前沐浴至少两次。多重耐药菌检出率高的国家可考虑在术前以消毒剂代替普通皂液。有洗必泰(CHG)过敏或无法获得 CHG 的亚洲国家,可以使用替代药物,例如奥替尼啶。


拟进行手术的患者必须在术前用皂液(抗菌或非抗菌)沐浴至少 1 次。(IIB)


成人择期肠道手术前予机械性肠道准备(mechanical bowel preparation,MBP)和口服抗菌药物。


20世纪30年代以来,口服抗菌药物已用于降低肠道内细菌负荷,但并未降低手术部位感染。同样,单纯口服或静脉用抗菌药物效果欠佳。2014 年来自Cochrane的 综述也建议,在手术前口服抗菌药物,做机械性肠道准备,联合术前 1 小时静脉使用抗菌药物,以减少 SSI。


成人择期结直肠手术前,推荐机械性肠道准备和口服抗菌药物准备相结合。(IA)


去毛


术前去除手术部位的毛发有几种方法,手术前一天晚上剃除毛发与SSI风险相关。剃刮和/或修剪可能造成皮肤细微割伤,成为后续细菌繁殖之所在。


1.应避免去毛,除非毛发干扰手术操作。(IIIB)


2.如果需要去毛,应使用电动推剪,应避免使用剃刀。(IA)


3.使用推剪除毛的时机尚无推荐。(IIIC)


耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的筛查和去定植


众所周知,MRSA 定植意味着预后不良、 手术部位感染MRSA和总体手术部位感染的风险增高。在组合干预措施依从性好的医院,这些措施包括“MRSA筛查、去定植、接触预防、含万古霉素成分抗生素预防”的一整套措施,能降低手术部位感染发生率。


1.医院应评估其金黄色葡萄球菌和 MRSA手术部位感染率,以及莫匹罗星耐药率(如果有),以确定是否适合实施筛查。(IIB)


2. 已知金黄色葡萄球菌鼻腔定植的患者,接受心胸外科和整形外科手术时,应在围手术期鼻内应用2%莫匹罗星软膏,联合或不联合 CHG 全身沐浴。(IA)


手术手/前臂准备


术前清洁手和前臂的目的是减少手术组人员皮肤细菌载量、抑制细菌生长。手和前臂应用外科手消毒剂做外科手消毒。如使用醇类手消毒(ABHR)剂,推荐酒精含量为60–80%。


水龙头起泡器可能会污染水质,因为起泡器容易定植非发酵性革兰氏阴性菌,如铜绿假单胞菌,鲍曼不动杆菌等。


手消毒剂揉搓手后,漂洗用水质量有问题的单位,可以选择用醇类手消毒剂再次消毒双手。


1.穿无菌手术衣、戴手套之前,先用合适的抗菌皂液和水或合适的醇类手消毒揉搓做外科手消毒。(IA)


2.外科手消毒使用的醇类手消毒剂应符合EN 12791 (欧洲标准协会)或ASTM E-1115 标准(美国材料与试验协会)。(IIIA)


3.如用水质量不能保证,建议手术前用醇类手消毒剂消毒双手。(IIIB)


皮肤消毒


目前的证据表明,酒精类制剂比水溶性制剂更能有效地降低 SSI,在排除禁忌症的情况下应该推荐使用。尽管酒精抗菌作用并不持久,但能迅速杀菌。酒精溶液与碘或洗必泰混合溶液的优点是延长了杀菌活性。


除非有禁忌症,否则应使用酒精类皮肤消毒剂。(IA)



手术预防


目前的指南建议大多数外科手术使用窄谱抗菌药物如头孢唑啉,或头孢西丁用于腹部外科手术。当与MRSA 相关的SSI发生率很高时,或在青霉素过敏的情况下,可以考虑使用万古霉素或氟喹诺酮类药物作为替代。


应根据推荐的药物输注时间进行用药,目前的证据支持在手术切皮前,或骨科手术止血带充气之前1小时内使用抗菌药物,或在切皮前2小时内按具体抗菌药物给药规定使用万古霉素或氟喹诺酮类药物。在大多数情况下,建议使用单剂量的抗菌药物进行预防。


1.预防性抗菌药物的使用应仅在有指征时进行。(IA)


2. 除万古霉素和氟喹诺酮类药物应在术前2小时内使用外,所有抗菌药物均应在手术切皮前1小时内使用。(IA)


3. 为维持足够的血药浓度,应根据药物半衰期重新给药。(IA)


4. 使用单剂量抗菌药物进行预防对于大多数外科手术来说是足够的。(IA)


营养


宿主免疫力的变化会增加患者对 SSI的易感性,营养不良可能导致手术效果不佳,包括病情恢复延迟、发病率和病死率增加、住院时间延长、医疗费用增加和再次入院。


 Meta分析和随机对照研究在比较标准营养支持和强化营养支持下SSI的发生风险时,结果并不一致。然而,低体重患者接受重大的外科手术,尤其是肿瘤和心血管手术时,可以从加强营养支持中获得益处。


进行重大外科手术特别是肿瘤和心血管手术的低体重患者,可通过口服或肠内营养增强型营养配方来预防 SSI。(IIIC)


血糖控制


在糖尿病和高血糖血症的患者中最常见的手术并发症之一是感染,其中浅表手术切口感染(SSI),深部手术切口感染,器官腔隙感染,尿路感染和肺部感染占很大比例。美国糖尿病协会将控制不良的糖尿病定义为 HbA1c(糖化血红蛋白)≥8%。根据此阈值,研究表明,HbA1C≥8%的心脏和骨科手术患者术后切口感染的发生率更高。为了优化对糖尿病患者的护理并降低并发症的风险,强烈建议进行治疗时,团队密切合作。


术前 HbA1C 水平应低于 8%。(IIIC)


术中预防措施的建议


正常体温


在手术室中,大面积皮肤暴露于低温下会导致患者体温过低,使患者发生寒颤,并增加其他并发症(例如 SSI)的风险。为了避免这些并发症,可以使用加热装置将热量传递到患者体内,包括强制空气加热系统,水床系统和被动加热系统(例如毛毯)。


使用主动加热装置维持围手术期正常体温。(IB)


正常血容量


低血容量和心输出量的减少理论上会触发肌肉皮肤和内脏血管的收缩,从而引起血流灌注不足和组织缺氧。血流动力学目标导向治疗是一种基于生理性血流相关终点输注液体和正性肌力药物滴定的治疗方法,被证明可以显著降低42%的SSI。


建议采用血液动力目标导向疗法以减少手术部位感染。(IA)


冲洗


许多外科医生认为创面冲洗是预防 SSI 最有效的方法之一。我们同意世界卫生组织( WHO )和 英国国家卫生与临床优化研究所(NICE) 的意见,即“没有足够的证据证明此观点”,并赞同 WHO 的意见,即“应避免使用抗生素冲洗以预防SSI”。 


1.没有足够的证据推荐或反对在闭合手术前对切口进行生理盐水冲洗,以防止 SSI。(IIC)


2. 避免在缝合前使用抗菌药物冲洗切口以降低 SSI 的风险。(IA)


抗菌涂层缝线


Leaper 等人最新Meta分析显示,将抗菌缝线作为预防措施(在所有类型的手术中使用),可以减少因SSI产生的医疗成本。


在实施清洁手术但SSI发生率高的区域,除了采取基本的预防措施外,个别机构可考虑使用抗菌涂层缝线。(IIB)


贴膜(Drapes)


在各种指南中,不含碘的手术贴膜是不推荐的,因为它可能与SSI 的发生有关。在一些观察性研究中,尤其是在清洁手术中,报道了使用含碘手术贴膜可显著减少 SSI。考虑到控制皮肤细菌再定植的良好效果,以及细菌污染切口可能与 SSI 直接相关,我们认为使用含碘手术贴膜可能是有益的。基于上述证据,我们建议在必要时使用含碘手术贴膜,特别是在骨科和心脏手术中。


1. 使用有粘性的切口手术单时,请勿将非碘伏浸渍的手术贴膜用于手术,因为它们可能会增加手术部位感染的风险。(IE)


2. 在使用粘性手术贴膜的整形外科和心脏外科手术中,除非患者对碘过敏或其他禁忌症,否则应考虑使用含碘手术贴膜。(IIB)


切口保护套


世界卫生组织《预防 SSI 的全球指南》中,专家小组得出结论,使用切口保护套(单环或双环)与传统的手术铺单保护切口相比,可显著降低SSI 发生率(OR 0.42; 95%CI 0.29-0.62)。但由于证据质量极低,无法推荐常规使用。在资源有限的国家/地区,这些一次性使用的设备可能会在经济上受到限制。


在将切口保护套作为减少 SSI 的常规措施之前, 需要仔细进行评估其是否必要。


万古霉素粉剂


我们同意美国疾病控制和预防中心(CDC)的意见,在该中心的最新指南中强烈建议无需在手术切口处使用抗菌剂(例如软膏,溶液或粉剂)以预防 SSI 。尽管许多研究提供了支持性的结果,但他们的研究设计,包括随机对照试验(RCT)仍存在一些严重的缺陷。随着全球对抗菌药物耐药性的关注,我们需要抵制因用药不当造成的细菌耐药,如耐万古霉素的金黄色葡萄球菌(VRSA)。因此,目前不建议使用万古霉素粉剂以预防 SSI,包括脊柱手术。


请勿在手术部位使用万古霉素粉末以用来预防手术部位感染,包括脊柱手术。(IC)


层流


在发布的数据中可以看到不同结果,且目前有关层流的使用及其与 SSI 发生相关性的研究方法和研究结果缺乏标准化。WHO 最新Meta分析及其他相关研究表明,与常规气流系统相比,深部切口感染的发生与层流系统并无显著相关性,膝关节置换术OR: 1.08(95% CI 0.77–1.52, p = 0.65) , 髋关节置换术OR: 1.29 (95% CI 0.98–1.71, p = 0.07) 以及腹部及开放性血管手术OR: 0.75(95% CI 0.43– 1.33, p = 0.33)。因此,世界卫生组织建议不需要使用层流系统来降低全关节置换术患者发生SSI的风险,新手术室也不需要层流。 由于费用高昂,除非有足够的临床证据支持,否则新手术室的无需安装层流系统。


为了防止SSI,在新建或翻新的手术室中不需要安装层流系统。(IIC)


术后伤口处理建议


管理


遗憾的是,缺乏高质量的研究来比较术后伤口管理的各种策略,这无疑是需要进一步研究的领域。进行敷料及伤口处理时,应遵循无菌操作。敷料的选择取决于患者和伤口的需要,即渗出情况、伤口深度、对舒适度的需求、抗菌效果、气味控制、易于清除、安全和患者的舒适感。


真空敷料或负压创口疗法(即清洁污染和污染手术)和银基敷料使用效果不一致,使用时应进行个体化考虑。不推荐常规使用以预防SSI。(IIC)


结论


我们建议亚太地区手术部位感染率较高的医院按照《预防外科手术部位感染指南》来进行审查,以寻找需要改进的领域。建议将当前做法与指南中的各种建议进行差距分析。然后,按照 APSIC 《中央导管相关血液感染(CLABSI)指南》中描述的方法,制定过程改进计划,以弥补现有的差距。


需要更多的研究来论证SSI防控措施的成本效益,尤其是在医疗资源有限的地区。


原文:Ling et al. APSIC guidelines for the prevention of surgical site infections.Antimicrobial Resistance and Infection Control (2019) 8:174


https://doi.org/10.1186/s13756-019-0638-8