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脱卸个人防护用品常见的错误行为:风险无处不在

发布日期:2019-12-27来源:SIFIC感染循证资讯发布人:JANNY1732

检索:张向君

翻译:梁丹燕

审核编写:廖丹


安全脱卸个人防护用品(PPE)可以控制烈性传染病的传播,但此过程对医护人员来说并不是那么的容易。2013-2016 年美国发生埃博拉病毒爆发,促使疾病控制与预防中心(CDC)加大努力,为可疑或确诊的烈性传染病患者提供更安全的护理。传染病不仅威胁患者的健康,而且可能威胁负责患者护理的医护人员(HCW)的健康。


安全有效地穿脱的个人防护用品(PPE)和对于保护 HCW 和防止疾病传播非常重要,但是在脱卸过程中确实会发生危险行为,并可能导致自身污染。


此外,对国家指南的地方性修改会导致PPE的使用以及其穿戴和脱卸程序发生变化。


在本研究中,我们在多个埃博拉治疗中心,应用了人为因素方法确定了脱卸PPE过程中常见错误,以及安全有效脱卸PPE的方法。为此,我们首先考虑在当地一家医院实行,然后对大多数(不是全部)医院进行推广。


方法

作者在美国佐治亚州指定的4个埃博拉治疗中心进行了 41 次模拟。在每次模拟过程中,一名医护人员在患者治疗单元穿上用于防控烈性传染病的高级别PPE,执行标准化任务(在人体模型上更换导尿袋),然后根据其医疗构规程进行脱卸。


每个治疗中心进行 10 次模拟,每次都由不同的人扮演医护人员。大多数为护士(90%),其余为护工(5%)和担任其他职务的医护人员(5%)。所有模拟都有训练有素的观察员参与;在 2 个治疗中心,几乎所有(90%)的模拟过程都由同一个观察员观察。在治疗中心 B 的 10 次模拟中,有 6 个发生在高度仿真的生物防控单元的模型中。


我们使用 1 台手持型及 2- 5 台固定型摄像机记录每次模拟。使用这些记录(每个治疗中心脱卸程序的详细信息),我们确定了脱卸步骤的持续时间、每个步骤失败的不同之处(即:失败模式),以及每个 失败模式 发生的频率。


结果

所有脱卸程序都涉及到以下步骤:移除靴子,手套(外层和内层),最外面衣服(工作服或外科手术服),电动空气净化呼吸器(PAPR)面罩,PAPR 头盔/电源/腰带,以及重复手卫生(使用含酒精消毒液或消毒湿巾),和用肥皂和水洗手。


这8个常见的脱卸步骤是我们分析的重点。


在各治疗中心之间,共性及主要变化的为脱卸 PPE 的步骤顺序和实施区域, PPE 物品的使用及如何脱卸,脱卸 PPE 后的手卫生执行情况,以及观察员的作用。


脱卸步骤的顺序(表 1),按照正规的顺序应脱卸鞋靴再脱外层手套(治疗中心 C 除外),先脱最外层衣服再脱下 PAPR 面罩(治疗中心 C 除外),脱内层手套再脱下 PAPR 头盔/电源/腰带。


在所有治疗中心,医护人员在每个脱卸步骤后都要执行手卫生,但只有在脱卸 PAPR 头盔/电源/腰带这个步骤的前后需要用肥皂和流动水洗手。


在 3 个治疗中心,脱卸开始在病房内进行,并在休息室结束。然而,治疗中心 C 的脱卸开始于病房和休息室之间的洁净室,然后在休息室中结束。仅在治疗中心 A,医护人员在休息室脱下 PAPR 面罩。


表 1.每个治疗中心的脱卸步骤顺序

缩写:PAPR,电动空气净化呼吸器;PAPR 组件,PAPR 头盔/腰带/电源;TO,观察员。

a在肥皂和水洗手后的步骤。


在所有治疗中心,医护人员都穿可洗的鞋子,一次性使用(治疗中心C 除外)和不同颜色的手套,外层手套具有延长的袖口(表 2)。仅治疗中心 C 使用手术衣而不是工作服,并给医护人员提供坐椅子脱靴子的选择,而不是提供物理协助但需要医护人员站立。D 治疗中心医护人员使用外层手套(而不是内层)将 PAPR 面罩与 PAPR 头盔断开连接(即解开)的。在治疗中心 A 和 D,医护人员使用“喙方法”(即用 5 个手指沟拉手套的内表面来形成“喙”)来摘掉手套;治疗中心 B 和 C 使用手套套手套法。


对于手卫生,治疗中心通常执行快速手消毒液 ;但是,治疗中心 C 使用消毒湿巾(最后步骤除外,脱掉手套后执行快速手消)。治疗中心D 是唯一要使用全自动感应式 快速手消液分配器,并通过让所有 医护人员和 观察员在手卫生过程中大声唱“生日快乐歌”以及在洗手时唱6次来加强手卫生持续时间。


观察员的作用一般是通过使用检查表观察和语言指导 医护人员。但是,治疗中心 C 将对观察医护人员和阅读检查表分工给两名观察员。在治疗中心 D,观察员(穿戴整齐)协助医护人员脱卸PPE(例如,工作服和 PAPR 罩)。


表 2.每个治疗中心使用的个人防护设备的项目

缩写:N,无;PAPR,电动空气净化呼吸器;PAPR 组件,PAPR 头盔/腰带/电源;Y,是的。 


脱卸步骤的持续时间


完全脱卸时间的中位数因地点而异,范围从 6.9 到22.2 分钟。脱卸步骤(治疗中心A,B 和D)中使用快速手消液进行手卫生的中位数为 16.3 s。但是,相比于治疗中心A(16%)和B(11%),治疗中心 D(通过唱歌来强化执行时长)符合世界卫生组织(WHO)建议的手卫生时间即20 s或更长时间(75%)的比例较大。治疗中心 C 主要将消毒湿巾用于手卫生(中位数:25.5 s; IQR:17.5–32.2)。


除手卫生和洗手外,常见脱卸步骤的中位数时间为 25.2 s(IQR,18.5-40.2;图 1)。最外层衣服的脱卸时间最长(中位数:83.4s; IQR :55.4–116.5),特别是治疗中心 D (中位数:229.1 s; IQR :181.2–268.7),TO协助HCW 脱卸工作服。除治疗中心 D 外,外手套的脱卸时间(中位数:34.7 s; IQR,21.5–44.4)比内手套的脱卸时间(中位数: 23.3 s; IQR,13.5–34.4)要长。使用喙方法(中位数: 29.5 s; IQR:17.5-44.1)和手套套手套法(中位数:28 s;IQR:19.6-40),手套的脱卸时间没有明显差异。


失败模式


所有脱卸步骤的 失败总数在各治疗中心之间不等,范围从 51 到92。关于常见脱卸步骤的失败数量,每个治疗中心的手卫生、脱卸最外层衣物与PAPR罩均排前 3位(除了治疗中心 D);而所有治疗中心的脱卸PAPR 头盔/电源/腰带排倒数第 2 。


对每个治疗中心的常见脱卸步骤进行汇总,得出 256 个失败模式(占所有治疗中心所有步骤失败模式总数的 85%)。在这 256 个失败模式中,在大多数或所有治疗中心发现9 个常见失败模式。


表 3 展示了 19 种常见失败模式 的 RIs,以标准差表示以便在治疗单位之间进行比较。因为大多数常见失败模式的 RI 在每个治疗中心都高于平均水平,所以常见失败模式更危险。此外,大多数治疗中心的手套脱卸 RI 高于其平均 RI >1SD,而 RIs>1.5SD 时至少发生两次手卫生常见失败模式(例如,指缝消毒失败)。消除手卫生常见失败模式可以平均减少每个治疗中心手卫生的总体风险 47%。


表 3.常见失败模式的标准化风险指数

值是每个地点的平均风险指数高于(正值)或低于(负值)的标准差。

缩写:PAPR,电动空气净化呼吸器;N/A,不适用。


工作量


每个治疗中心的常见脱卸步骤总工作量很低(均值,28.4;标准误[SE],1.5),没有步骤被评定为非常费力或精神上、身体上或时间上要求很高。除了在治疗中心 D,大多数常见脱卸步骤被认为对精神要求较高(均值,34.5;SE,3.1),对身体要求(平均值,25.1;SE,2.4)或对时间要求(均值,15.5;SE,0.9)相对较低。


相比于身体要求或时间要求,脱卸步骤的努力程度与他们的心理要求更紧密相关。但是有时会因脱卸步骤而有所不同。例如,脱卸外层手套的精神需求(均值,47.8;SE,6.5)比身体需求(均值,29;SE,4.7)更大;但是卸下靴子和最外面衣服,则身体需求(均值,50.7;SE,5 与均值 40;SE,4.8)比心理需求(均值 32.7;SE,6.3 与均值 36;SE,5.8)更大。


尽管时间需求在任何步骤中都不占最高的分值,但其分值与挫败感密切相关(r,0.71)。最后,无论工作地点和工作量的规模如何,某些步骤的工作量(例如,脱外层手套)几乎总是比其他步骤(例如,脱内层手套)更大。


讨论

尽管各医院使用的高级别PPE及其脱卸程序的细节有所不同,但我们仍在各医院中发现了改善护理烈性传染病患者的医护人员安全性的机会。手卫生被认为是预防感染的基础,是常见的脱卸步骤中最具危险性的步骤(D 治疗中心除外)。


在使用 ABHR 进行手卫生的 3 个治疗中心(治疗中心 A,B 和 D),只有治疗中心 D 通过大声唱“生日快乐”歌曲来保证手卫生的持续时间,并且手卫生持续时间高于WHO 要求的标准。因此,可以通过标准化方法来改善手卫生的持续时间,比如使用听觉工具(例如,唱歌或使用计时器)。


改善(甚至不是全部)手卫生的其他机会也是显而易见的。未能确保 HCW 的手所有表面都被遮盖,也不能保证始终揉搓手直到干燥。在手卫生过程中,还会意外接触到可能被污染的PPE,如 PAPR 面罩的外部(表 3)。


在大多数治疗中心,除了主要使用消毒湿巾代替 ABHR 的场所(场所 C)外,其他场所的 HCWs 偶尔会通过甩手进行干燥,且未能始终如一地对手腕进行消毒。在脱卸PPE程序中多个手卫生步骤是多余的,因此在脱卸程序的制定和执行过程中的手卫生需求值得密切注意。


此外,在生物安全防控单元中常见FMs,可能需要使用类似的多学科方法进一步评估普通患者护理中的手卫生。


脱掉最外面衣服(工作服或手术服)总是最危险的脱卸步骤,需要最多的时间,被认为是最费力的步骤之一。特别对于工作服,主要任务需求往往是身体上的,而不是精神上或时间上的。对于使用工作服的治疗中心,在移动过程中有时医护人员的下背部会暴露,但在医护人员穿着手术服的治疗中心C 没有观察到这种情况。


在脱卸过程中,工作服也难以控制在消毒垫的范围内。这些失败模式不能通过观察员协助脱卸工作服(治疗中心 D)而解决,这与所有治疗中心较长的脱卸时间相关。使用外科手术服或工作服作为最外层衣服的决定应考虑这些,以及舒适性和材料耐用性。


外手套的脱卸很费力(治疗中心B 除外),精神上要求很高,且与内手套的脱卸相比,外手套的拆卸需要更长的时间(治疗中心D 除外)且工作量更大。每个治疗中心都有与手套脱卸相关的常见高风险 FMs,例如手套粘连(即,突然拉开手套,不顺畅)或手套回缩(即,一只手套失去抓握时会剧烈地回缩)。但是,脱手套的方法(喙与手套套手套)似乎并未影响脱卸的时间、工作量或FMs模式。这些可能与其他因素有关,如手套的物理特性(例如,硬度)。由于工作服和手套通常被用作接触隔离预防措施的一部分,因此这些发现也可能对普通患者护理产生影响。


除治疗中心 D 外,PAPR 头盔的脱卸是有风险的。自我脱卸PAPR头盔导致医务人员用内层手套接触头盔的外部,从前面(而不是从后面)拉扯头盔,然后用内层手套的触摸面罩。TO 协助脱卸 PAPR 罩(治疗中心D),可以减轻过度接触和不当脱卸的危险。但是,决定观察员和员工协同脱卸 PAPR 罩应该考虑双方的共同风险。


在每个治疗中心上,脱卸靴子是一个中等风险步骤,这是对身体要求最高的步骤(除治疗中心 C ,员工可以坐下或站立),每个治疗中心都发现过度接触靴子以及其他常见失败模式,例如拉动靴子。设计策略可以通过使用物理环境来促进脱卸更容易(例如,通过有效的稳定辅助工具),从而改善其(和其他脱卸步骤)身体需求。


此外,一些常见问题的也可能会受益于本研究中未观察到的类似干预措施。让 观察员在手卫生期间加强监督力度,例如在每个手卫生措施结束时询问“您的手干了吗?”,这可以解决脱卸常见的高风险因素。


针对眼前环境的其他干预措施,例如为员工安装镜子,可能会减少触碰 PPE(例如 PAPR 头盔或靴子)的风险。最后,脱卸程序中的一些常见薄弱点可能通过训练改善(例如,手卫生的彻底性)。


由于脱卸程序很复杂,且我们的观察结果也可能反映出没有直接评估的变量(例如,团队的文化或 HCW 培训的质量),因此我们无法在整个过程中外推单一的“正确”方法,甚至对于单个步骤来说也是如此。由于任何改变都可能在脱卸过程中的产生意想不到的后果,因此,我们发现的潜在改变应仔细及全面地考虑整个脱卸过程。


我们的共同关注点,尤其是相关研究中也已出现的共同关注点(例如,在手卫生过程中没有彻底揉搓手部),强调需要采取系统工程方法来解决医疗保健方面的此类问题。


为此,利用人为因素工程师和医疗保健人员的专业知识可以帮助组织识别,理解和解决可能不为人所注意的问题,不仅为生物安全防控单元提供解决方案,且还为更多普通临床部门提供解决方案。


文献来源:Mumma et al.Common Behaviors and Faults When Doffing Personal  Protective Equipment for Patients With Serious Communicable Diseases.CID 2019:69 (Suppl 3)