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手术室面积大不大,跟SSI有关吗?

发布日期:2019-12-27来源:SIFIC感染循证资讯发布人:JANNY1732


检索:陈松婷

编译:邹鹤娟

审校:廖丹


编者按:


有研究表明,手术室环境因素同手术部位感染具有相关性。然而,手术室环境中很重要的一个环节,即手术室面积,同手术部位感染是否也具有相关性呢?本文的作者做了一个大胆的假设,并进行了认真求证。

介绍:


手术部位感染(SSIs)是手术过程中常见并且昂贵的并发症。美国疾控中心的数据表明,外科手术中SSIs的发生率约为1%-3%。有研究表明,SSIs可将住院时间延长5天以上,再入院率增加600%。SSIs还增加了住院医疗成本。一项有关医疗费用增加的回顾性研究中,与颈椎融合术后不良事件相关的最高费用为处理SSIs并发症(42358美元),每年医院要消耗600万美元,同时患者生活质量下降,神经损伤增加,败血症和死亡风险升高。


当脊柱融合手术这样的手术中需要使用到永久放置的金属植入物时,SSIs感染尤其具有毁灭性。腰椎融合手术后SSIs感染率在0.3%-9%之间,患者不同及手术变量会影响感染率。然而尚无文献充分阐明手术室(OR)面积等环境因素,对手术感染率的影响。面积较大的手术室可能由于存在更多的清洁区域,具有可以容纳更多参加手术人员的面积,从而更加难以清洁。手术室的面积成为潜在的可控因素,可能会影响脊柱外科手术的感染率。


本研究目的为分析OR大小在腰椎融合手术SSI患者感染中的风险,前提假设为大手术室更容易增加感染风险。

研究方法:


回顾性研究2010年-2016年期间,目标手术间完成了1-3级开放的腰椎融合手术的所有患者。患者年龄均为18岁以上,手术水平面在T12-S1之间。手术入路选择由每个外科医生单独决定(单纯后外侧入路、经椎间孔椎间融合术、或前/后联合入路)。


每个病例均采用碘伏备皮,采用标准的灭菌消毒程序。预防用药采用头孢唑啉,万古霉素或克林霉素,依据患者既往?-内酰胺类抗生素过敏史 ,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染史等特征,排除在感染状态中的患者,3级以上的腰椎融合状态,18岁以下的患者,在非目标手术室内已经/即将手术的病患。


感染数据由医院感染控制委员会(ICC)依据疾控中心国家健康安全网络(NHSN)关于院感的定义提供,涵盖浅表和深部SSI感染。


患者的人口统计资料包括年龄、性别、体重指数(BMI)、吸烟情况、以及由Elixhauser评分和CCI共同评价的并发症指数,环境及手术因素如手术方式、减压融合椎体平面、植入物椎体平面、外科手术时间(从切开到缝合)、麻醉时间、手术室层流、手术室面积均被考虑其中。其中手术室面积通过图纸计算,随后被分为2组(大组/小组)。小手术室为小于OR平均值,大手术室为大于OR平均值,手术室面积平均值为187.6平方英尺,所分析的17个手术室中,9个为大手术室(A组),8个为小手术室(B组)。值得一提的是,9个大手术室中7个使用了层流,8个小手术室中只有1个有层流。

统计方法:


采用卡方检验或Fisher检验,连续变量采用独立t检验。以感染为结局变量进行初步的双变量Logistic回归分析,以确定手术变量、患者变量和感染的显著相关性。Hosmer和Lemeshow推荐采用P<0.25作为截断值。若两个变量有重大的多重共显性,仅选择其中一个变量。其他因素仍进入最后的多元逻辑回归,所有分析均使用SPSS23统计分析。

研究结论:


2523名患者纳入到本研究中,1568名患者在A组即大手术室完成手术,955名患者在B组即小手术室完成手术。年龄、手术方式、入室时长、手术持续时长在两组之间是有意义的((P<0.05; 表 1),BMI无显著差异。总体感染人数为63人(2.5%),A组46人,B组17人(3.02% V 1.81%,P=0.072)。


表1  大手术室和小手术室进行手术的患者人口统计数据

a: 统计学意义(p <0.05)


表2为患者和手术变量的双变量Logistic回归分析。曾经经历过外科手术、BMI大于30、白种人、吸烟、CCI或Elixhauser评价得分高、增加解压融合的脊髓节段,手术室面积大同感染率相关((P <0.05,表2)。在双变量分析中,经后入路手术与前入路不能作为感染的显著相关因素(OR,0.877;95% CI,0.494- 1.558),因此被排除在最后的多变量分析之外。


层流手术室也不是感染的相关因素(OR,0.846 ;95% CI,0.503-1.423;P=0.528)。年龄大于65岁、性别、白人种族、植入物种类、入室时长、手术时长、手术室面积 (yd3)、大/小组别均被纳入最终多变量模型 (P<0.25)。


表2  感染的双变量logistic回归分析

a: 在进入最终模型时考虑的重要变量(p <0.05)。

b: 变量(p <0.25)也包括在最终的多元模型中


多变量logistic回归分析结果见表3。手术室(A组和B组)同手术部位感染不存在显著相关(OR,1.009;95% CI,0.999-1.018;P=0.079)。而BMI>30(OR,2.829;95%CI,1.602-4.997;P<0.001),吸烟(OR,3.469; 95% CI,1.961-6.137; P<0.001), Elixhauser 指数(OR,1.961;95%CI,1.002-1.428,P=0.048),和增加脊椎手术的解压融合平面 (OR,1.382;95% CI,1.053,-1.815;P=0.020)为感染的独立预测指标。


表3 影响腰椎融合SSI风险的因素与大手术室(OR)的多变量分析

a:  有显著性差异

讨论:


SSIs仍然是院感中最重要的挑战之一。SSI会对护理质量产生负面影响,增加住院时间和医疗成本。患者的年龄、BMI、吸烟状况和合并症等特征,已被确定为SSI的危险因素。


手术及环境因素也正在成为主要的研究领域。单向层流、手术参与人数、手术室空气环境已经成为降低空气微生物和感染风险的重要考量因素,尚无经同行评审的涉及手术室大小对手术部位感染影响的文献。


在本文中SSI平均发生率为2.50%,与其他文献描述的感染率一致。虽然大手术室会导致更多的开门机会,带来更多人流,但这些因素对SSI的影响值得进一步的前瞻性研究。另一方面,大手术室中也可能存在保护性因素。相较于被限制在一个小房间里,更大的区域允许医护人员有更多的空间,无菌区域更容易惠及所有参与者。


SSI感染风险因手术类型、手术患者临床特征以及手术室环境的不同而有很大差异。本研究确定了某些增加感染机会的内在危险因素,BMI超过30,吸烟,增加减压平面,存在并发症会显著增加手术后感染风险(P<0.05)。在双变量分析中层流因素并未影响感染率 (P=0.528),本研究没有就温度进行记录。


作者承认这项研究存在局限性。由于是回顾性研究,研究不能解决和控制所有患者或环境混杂因素,不可能完全了解每个感染病例的所有围手术期变量,不能回顾性调查每个病例中参与的医护人员数量(由于这项研究是在大学附属医院进行的,每个病例参与医护者的总数量不同)。


此外,对植入物使用(特别是rhBMP-2或ICBG)的调查尚不足以明确是否能够导致感染率增高。自体ICBG需要二次处理,可能会增加伤口感染风险。而由于编码记录差异以及本研究的回顾性性质,这些数据无法准确获得。最后,这项研究历时7年,期间NHSN感染标准发生了微小的变化。尽管这些变化只是一些微小的调整,现行标准比研究早期的标准更加细致,可能导致低估总体感染病例数量。


总之,我们第一次提出手术室房间面积大小对手术部位感染的影响。尽管本研究得出了腰椎融合术的术后感染和手术室大小无显著相关性的结论,但是,数据的显著性趋势表明,也可能存在某种临床联系。这点以后可以通过更大的队列研究来确定。在未来,手术室大小和环境危险因素评估的前瞻性研究将是有价值的


文献来源:Effects of Operating Room Size on Surgical Site Infection  Following Lumbar Fusion Surgery.International Journal of Spine Surgery October 2019, 13 (5) 423-428; DOI: https://doi.org/10.14444/6057