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无知之错与无能之错

发布日期:2020-01-05来源: SIFIC感染科普笔记发布人:王小虾

作者:郑佳佳/薛思妮(合肥市口腔医院)

责编:杨静/吴怀英


医院感染培训总结引发的思考

总结近两年来科室每月感控知识培训PPT,你会发现医院三令五申强调的重点其实很简单,无外乎手卫生、感染监测、标准预防、清洁消毒、器械耗材的规范化管理使用等等,说直白点就是在告诉你,要按照国家规范去做遵守操作规程。其本质就是在告诫医务人员要避免犯“无能之错”。

 

那么什么是“无能之错”?

人类的错误主要分为两类--

一类是“无知之错”,一类是“无能之错”。

“无知之错”是我们因没有掌握正确的知识而犯下的错误。

“无能之错”是我们因没有正确使用所掌握的正确知识而犯下的错误。

--阿图.葛文德(美国白宫健康政策顾问哈佛公共健康学院/医学院教授)

 

典型无知之错的伤害

19世纪中叶,欧洲社会杀死非婚生子的现象很猖獗,于是很多产科医疗机构用来帮孕妇接生,并抚养被遗弃的孩子。1846年,IgnazSemmelweis 被分配去的维也纳总医院附属第一妇产科诊所便是此类机构,该医院还有另一家——第二产科诊所。作为第一产科诊所的住院中,他惊讶地发现第一产科诊所因产褥热导致的产妇死亡率在10%以上,但第二家只有2%。这让IgnazSemmelweis困惑不解:两家诊所配备同样的设施,为何死亡率差别如此大?这些数据被外界知道后,大众一下子“谈第一产科诊所色变”,有的临盆在即孕妇会哭求不去第一家产科诊所,实在拧不过的,宁愿生在路上。


更颠覆他想法的是,在街上生产的产妇因产褥热死亡的比例更低,按道理,外面的环境应该更脏,是不是医院有某种致命病毒?经过缜密排查和机缘巧合下,他把症结聚焦在医务人员身上。



原来第一家诊所是教学医院,承担教学任务,工作人员需要解剖尸体讲课,有时刚解剖完的手又要帮产妇接生,而第二家诊所多是产科专业医学生,不接触尸体,所以产褥热发生率更低。为此,Ignaz Semmelweis提出,让所有医务人员在诊疗操作前,均使用含氯的消毒水洗手。在大家照他的要求做了之后,产妇死亡率直降到2%以下。



讽刺的是,维也纳总医院并不认可IgnazSemmelweis的发现,还将其扫地出门。这位“医院感染控制之父”临死前穷困潦倒,在避难所中被人殴打,诱发脓毒血症而死,享年47岁。但“双手消毒”的观念自此进入医学,“医院感染”日渐受到重视,拯救了无数生命。

 

无能知错不再是技术问题而是责任问题

随着时代的发展和科学的进步,我们知道了医院感染与微生物之间的关系。也是在医学发展早期,由“无知之错”引发的血的代价换来的。历史的进步让我们避免无知;医院感染管理的发展已经形成一套完善的预防控制医院感染的技术支撑。在2019年5月广东顺德新生儿事件及江苏东台血透感染事件中,卫健委明确指出医院感染不是技术问题是责任问题,临床工作中要“人人都是感控的实践者”,并且出台了医院感染管理十项基本制度。


做好手部卫生、标准预防、清洁消毒、规范器械管理等,这些都是工作中力所能及的事情。日常中的无所谓,操作中的马虎眼,粗心、大意,缺乏对生命的敬畏,总会在某天触发那个“扳机点”,引发令人扼腕的惨痛事件。“一之为甚,岂可在乎?”无数血的教训,给我们打开了无知的大门,最后却因我们的“无能”,让一件件血的历史重演,岂不可笑?


愿我们“勿以善小而不为,勿以恶小而为之”。


总之,发现“无知”,避免“无能”;与天斗,与地斗,与感染斗,其乐无穷。