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探案:青年男性一年内两次“肝脓肿”,究竟是谁在作祟?

发布日期:2020-01-07来源:SIFIC感染官微发布人:陈小晓

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作者:李娜 金文婷 马玉燕 

审阅:胡必杰 潘珏


一、病史简介

男性,24岁,江苏人,2018-09-20入中山医院肝肿瘤内科

主诉:右上腹痛、发热2周

现病史

  • 2018-09月初无明显诱因出现右上腹疼痛,放射至右肩部,伴有发热,Tmax 38.6 ℃,无畏冷、寒战,无腹泻、恶心呕吐、咳嗽咳痰、盗汗等不适,当地三甲医院行腹部增强CT检查提示“肝尾状叶脓肿”(未见影像资料及报告),予头孢唑肟+奥硝唑抗感染治疗7天,热峰较前下降,但右上腹及肩背部疼痛无明显好转,要求转上级医院。

  • 2018-09-20至我院肝肿瘤内科就诊,门诊查WBC:12.13X10^9/L,N:77.1%;PCT:1.06ng/mL;CRP:35mg/L;AFP:1.7ng/mL,CEA:1.0ng/mL,CA19-9:9.6U/mL;肝肾功能、出凝血功能无殊;B超检查:肝尾状叶不均质团块,结合病史,考虑脓肿可能;上腹部平扫+增强+DWI+MRCP:肝尾叶及肝门部病变,考虑脓肿机会大,肝门及后腹膜多个肿大淋巴结,为进一步诊治,收入我院肝肿瘤内科。

  • 自起病以来,患者精神、胃纳、睡眠尚可,大小便无殊,体重无明显减轻。

既往史:2017-07曾有类似右上腹胀痛伴发热和寒战,Tmax 39.5℃,当地三甲医院予抗感染(具体不详)治疗后仍发热,腹部CT及MRI提示“肝尾状叶脓肿”,穿刺引流约200ml脓血性液体并予“头孢类”抗菌药物治疗,体温逐渐降至正常,右上腹及肩背痛好转。置管12天后拔除引流管,2017-08-22我院肝肿瘤内科门诊行腹部磁共振(腹部平扫+增强+DWI+MRCP)检查示:肝右叶小血管瘤,脂肪肝,右肾囊肿,肝门及后腹膜多个肿大淋巴结。予左氧氟沙星+甲硝唑口服2周,后患者未再出现发热、右上腹及肩背痛,未再随访。否认糖尿病、慢性肝肾疾病和结核病史。大学室友曾诊断“肺结核”。


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二、入院检查( 2018-09-20入院)

【体格检查】

  • T:36.8℃ P:72次/分 R:20次/分 BP:110/72mmHg

  • 神清,全身皮肤及巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,双肺呼吸音清,未及啰音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝区无明显叩痛,肠鸣音不亢,移动性浊音(-)。

【实验室检查】

  • 血常规:WBC 12.13X10^9/L,N 77.1%,Hb 161g/L,PLT 354X10^9/L;

  • 炎症标志物:ESR:23mm/H,hs-CRP:35mg/L,PCT:1.06ng/mL;

  • 肝肾功能、心脏标志物正常;

  • 甲肝、丙肝、戊肝抗体均阴性;HBsAg(+),余乙肝标志物阴性;

  • EBV抗体、CMV-IgM、风疹病毒-IgM、HSV1及HSV2抗体均阴性;HIV抗体:阴性;

  • T-SPOT A/B:30/49;血隐球菌荚膜抗原(-);

  • AFP:1.9ng/mL,CEA:1.0ng/mL,其他肿瘤标志物也均阴性;

  • 细胞免疫:淋巴细胞数 1779.8 cells/uL,CD4 45.7%,CD8 29.1%,CD4/CD8 1.6;

  • 免疫球蛋白全套:IgG4 2.55g/L,IgA 4.55g/L,余基本正常;

  • 自身抗体:ANA:颗粒1:320;余自身抗体均阴性;

  • 血培养:阴性;

【辅助检查】

  • 心电图:正常心电图。

 

三、临床分析

病史特点:青年男性,主要表现为肝区及右肩背部疼痛、发热;炎症标志物升高,腹部磁共振提示肝尾叶及肝门部脓肿机会大,肝门及后腹膜多个肿大淋巴结。1年前有“肝尾状叶脓肿”史,穿刺引流及抗菌药物治疗后好转。鉴别诊断考虑如下:

  1. 细菌性肝脓肿:青年男性,病程中有典型的发热、寒战、腹痛三联征表现,血WBC和PCT升高,腹部CT及MRI提示肝脓肿可能,首先考虑化脓性细菌如肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌、甚至厌氧菌等引起的肝脓肿,进一步检查可行脓肿穿刺引流,脓液送微生物涂片和培养检查,甚至送宏基因二代测序(mNGS)以明确诊断。

  2. 其他病原体引起的慢性肝脓肿:患者一年内发生两次肝脓肿,第一次发病时引流出血性脓液,影像学检查均显示伴有肝门及后腹膜多个肿大淋巴结,似与典型的急性细菌性肝脓肿不符。文献报道引起慢性肝脓肿的病原体,包括阿米巴原虫、隐球菌、结核等。本例大学室友有肺结核病史,T-SPOT升高(30/49),伴有腹膜多个肿大淋巴结,需要考虑结核性肝脓肿可能,可行肝脏病灶穿刺,微生物、组织病理、mNGS检查以明确或排除诊断。

  3. 肝恶性肿瘤:包括原发性肝癌、转移瘤、淋巴瘤等。患者无慢性肝病史,AFP不高,目前腹部影像学证据暂不支持肝恶性肿瘤诊断。但患者有腹痛、发热表现,抗菌药物治疗后症状反复,影像学检查提示肝门部及腹腔淋巴结肿大,不能除外肝恶性肿瘤淋巴结转移或淋巴瘤可能,可完善肝脏超声造影、PET/CT、肝脏病灶或淋巴结穿刺活检行病理检查以明确诊断。

 

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

  • 2018-09-21 予头孢唑肟 2.25g bid+奥硝唑 100ml bid抗感染治疗,体温降至正常,肝区及右肩背部疼痛逐渐缓解。

  • 2018-09-25 肝脏超声造影:肝尾状叶见44×27mm低回声实质团块,边界欠清,形态欠规则,向包膜外突出,肿块与周围组织相连,注射造影剂后,肝尾状叶病灶14s开始整体不均匀增强,27s达峰值,内部见20×10mm片状不增强区,门脉期呈等回声,至延迟期120s后呈等回声改变-考虑脓肿吸收后改变可能大。

  • 2018-09-26 肝内科MDT讨论后认为:肿瘤证据不足,结核不能除外,建议择期行超声胃镜下脓肿穿刺术。

 

2018-09-26 转至感染病科

  • 2018-09-26  仔细阅读上腹部MRI并对比2017年8月穿刺引流12d后MRI,与放射科医生沟通,2017年片肝实质未见明显病灶,仅见肝门部、后腹膜淋巴结肿大,本次病灶较前片明显增大,见肝门部病灶呈多房结构,紧贴尾状叶,尾状叶未见明显肝实质累及。考虑肝脓肿证据不足,肝门部病灶可能大。

  • 2018-09-27 调整抗感染方案:左氧沙星 0.4g qd ivgtt。

  • 2018-09-27 行超声胃镜引导下细针穿刺术,术中见:肝门部门脉后方及胰颈胰头交界部可见低回区,内见分隔及无回声区。于胃体行超声引导下穿刺,穿出血性组织条少量及坏死组织,分别送检病理、培养、mNGS。

 

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  • 2018-09-27  肝门部穿刺组织报告:涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌,均(-) 。

  • 2018-09-28 胸部CT:右肺见小结节影,较大者直径约4mm,慢性炎性或纤维灶可能。

 

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  • 2018-09-28 肝门部组织初步病理:穿刺组织镜下部分区为血凝块组织,部分区见较多淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润,小灶区见可疑组织细胞及类上皮细胞反应,考虑为炎症性病变。

  • 2018-09-28 考虑肝门淋巴结、后腹膜淋巴结结核可能大,予抗结核治疗:异烟肼0.3g qd ivgtt +利福平0.45g qd po +阿米卡星0.4g qd ivgtt+左氧氟沙星0.6g qd ivgtt。

  • 2018-09-29 患者体温平,肝区及右肩背痛明显缓解,予出院,调整抗结核方案为:异烟肼0.3g qd+利福平0.45g qd+乙胺丁醇0.75g qd+吡嗪酰胺 0.75g qd。

 

出院后随访

  • 2018-09-30(09-27采样) 肝组织mNGS检测结果:未检出明确病原体。

  • 2018-10-08 肝门部穿刺组织病理及免疫组化结果回报:镜下部分为血凝块组织,部分区见较多淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润,小灶区可见组织细胞反应,抗酸染色见个别阳性物,为炎症性病变。免疫组化:CK{pan}(-),CD68{kp1}(组织细胞+)。特殊染色:PAS(-),抗酸(个别+),六胺银(-),网染(网状纤维+)。

 

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  • 2018-11-15(2018-09-27采样) 肝门穿刺组织培养结果:结核分枝杆菌阳性

 

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  • 2019-10-17 门诊随访,出院后规律服用异烟肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺抗结核,未再出现发热和腹痛症状,多次随访血沉和CRP,均正常,随访腹部MRI显示肝门及后腹膜肿大淋巴结较2018-9-20明显缩小,近半年病灶基本相仿。胸部CT:右肺小结节病灶与2018-9-27片相仿。嘱停抗结核治疗(总疗程1年)。

 

炎症标志物变化情况

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五、最后诊断与诊断依据

最后诊断

腹腔结核(肝门淋巴结、后腹膜淋巴结结核)

诊断依据

患者青年男性,有结核接触史,腹部增强MRI见肝门部多房囊性结构,增强后外周强化明显,T-SPOT 30/49,超声胃镜引导下穿刺见:肝门部门脉后方及胰颈胰头交界部可见低回区,内见分隔及无回声区,肝门部穿刺组织病理见到抗酸染色阳性菌,分枝杆菌培养见结核分枝杆菌生长。规律服用异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺四联抗结核药物一年,多次随访血沉和CRP均正常,随访腹部MRI显示肝门及后腹膜肿大淋巴结较2018-09-20明显缩小,近半年病灶基本相仿,故考虑肝门淋巴结和后腹膜淋巴结结核诊断成立。

患者一年内两次发病,外院及我院影像报告均提示尾状叶脓肿合并肝门部病灶,经仔细阅读2017年8月外院穿刺引流12d后未见明显肝实质病灶,仅见肝门部及后腹膜淋巴结肿大,2018年9月上腹部MRI见本次病灶较前片明显增大,见肝门部病灶呈多房结构,最大者4.7×3.7mm ,紧贴尾状叶,尾状叶未见明显肝实质累及,考虑尾状叶肝脓肿证据不足。病程中两次发热均显示急性起病,伴腹痛、腰背部放射痛,第二次发病WBC、ESR、CRP、PCT明显升高,抗细菌后发热腹痛迅速好转,可能存在肝门部淋巴结肿大引起胆道部分阻塞,继而导致继发细菌感染之可能。

 

六、经验与体会

  1. 淋巴结结核在肺外结核中占最大比例,其中以浅表的颈部淋巴结最常见,腹腔淋巴结结核相对少见,最常累及门静脉周围淋巴结,其次为胰周和肠系膜周围淋巴结,主要通过摄入感染结核分枝杆菌的痰或牛奶而发病,部分由血行播散至腹腔淋巴结。腹腔淋巴结结核因部位深、穿刺或活检困难,故确诊困难。

  2. 该患者两次发病,均为急性发热伴腹痛、肩背部放射痛,外院影像报告、及我院期初的影像报告均提示肝尾状叶脓肿病灶,伴肝门淋巴结增大,但仔细研究发病过程及腹部MRI,发现第一次穿刺引流12d后MRI并未见肝实质内病灶,不符合肝脓肿的病程。本次MRI片见肝门部病灶大,呈多房结构(最大者4.7×3.7cm ),紧贴尾状叶,再次与放射科医生沟通后,考虑尾状叶肝脓肿证据不足,“尾状叶部病灶”实为肝门部多房性病灶 。该部位结核发病率相对较低,且确诊困难,临床医生及影像科医生对该部位病变及其影像学改变,认识不足,极易漏诊误诊。

  3. 根据文献报道,肝结核主要表现为粟粒性肝结核和局部肝结核。约80%的播散性结核患者会发生粟粒性肝结核,结核杆菌通过肝动脉到达肝脏;其余20%的患者会发生局部肝结核,结核杆菌通过门静脉或胃肠淋巴管从肠道到达肝脏,或通过潜伏结核感染再激活发病。局部肝结核CT通常表现为孤?性?结节或2-3个低密度结节,伴钙化和周围强化。肝结核少部分也可表现为结核性肝脓肿,但本例从脓肿引流后影像学以及抗细菌治疗后反应等,并不符合结核性肝脓肿。

  4. 本例因第一次发病时,未行脓液的微生物检查,“肝脓肿”的真正原因未能明确,因而没有给予针对性的病原学治疗,导致1年后病灶明显增大。本次入院后通过超声胃镜下细针穿刺,组织送病理、常规微生物检查及mNGS,最终明确诊断。超声胃镜下淋巴结穿刺标本通常较少、淋巴结彻底液化坏死,镜下无法看到典型的肉芽肿样改变,故建议常规加做特殊染色、穿刺组织细菌、真菌、结核(涂片+培养)、核酸检测等,结果相互补充以获得较高的病原学诊断率。本例虽然mNGS未检测到结核分枝杆菌核酸序列,但病理抗酸染色见个别阳性物,结核分枝杆菌培养阳性,使之最终获得确诊。


参考文献:

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