剩下500字

探案:下肢皮肤大面积破溃、渗脓,抗生素治疗竟然无效!

发布日期:2020-01-07来源:SIFIC感染官微发布人:陈小晓

副本_探案_自定义px_2019-12-16-0.png

作者:骆煜 金文婷 马玉燕

审阅:胡必杰  潘 珏


一、病史简介

女性,65岁,安徽人,2019-08-09收入中山医院感染病科。

主诉:右下肢皮肤红肿、破溃、渗脓10余天。

现病史

  • 2019-07-19 患者感右足背外侧瘙痒,两处皮肤搔抓破口。

  • 2019-07-26 突发全身大汗,伴恶心、呕吐3次,呕吐物为胃内容物,腹泻3次,呈水样便,伴有头晕,自觉发热但未测体温。

  • 2019-07-27 出现右下肢肿胀,1天后局部皮肤变红伴疼痛,3天后右下肢出现水疱、渗脓,无臭味,疼痛进行性加重,至马鞍山某医院就诊,查血白细胞25.45*10^9/L,N 94.8%,CRP 440.8mg/L,ESR 126mm/H,PCT 1.32ng/ml,Alb 28.5g/L,ALT/AST 71/114 U/L。07-30行CT示:右踝关节在位,所扫诸骨显示清晰,未见明显骨质异常改变。

  • 2019-08-01 送检创面分泌物培养示:化脓性链球菌,体外药敏:敏感-氨苄西林,阿莫西林/克拉维酸,头孢曲松,达托霉素,左氧氟沙星,利奈唑胺,苯唑西林,青霉素,利福平;耐药-四环素。予静滴青霉素+左氧氟沙星抗感染(08-01至08-06,具体剂量不详),疼痛改善不明显。

  • 2019-08-07 至我院就诊,查白细胞12.4*10^9/L,N 88.1%,CRP 213.1mg/L,ESR 96mm/H,予静滴左氧氟沙星0.5g qd+头孢呋辛2.25g qd治疗2天。

  • 2019-08-09 右下肢红肿无改善,局部疼痛明显。08-07送检的创面分泌物培养结果:溶血葡萄球菌,药敏试验:敏感-庆大霉素,利奈唑胺,达托霉素,万古霉素,利福平,替加环素,复方新诺明,米诺环素;耐药-青霉素,苯唑西林,左氧氟沙星,莫西沙星,红霉素,克林霉素。为求进一步诊治,收治入院。

  • 追问病史,患者自诉经常至鸡窝干活,有足癣史数年。患病以来,胃纳差,睡眠不佳,二便无殊,体重无明显下降。

既往史及手术史:否认糖尿病、高血压等。1992年行胆囊及阑尾切除。2011年因锁骨骨折行手术,2014年行颈髓手术。有磷霉素过敏史。

 

二、入院检查(2019-08-09)

【体格检查】

  • T 36.5℃,P 100次/分,R 20次/分,BP 129/76mmHg;

  • 双肺呼吸音清,未及干湿啰音。心律齐,未及杂音。腹平软,无压痛或反跳痛,右踝及右足背红肿,伴皮温升高,右踝部及右小腿外侧中段可见破溃,边缘参差不齐,右侧足背动脉可触及,患肢末梢活动及感觉尚可。

【实验室检查】

  • 血常规:WBC 10.6X10^9/L,N 84.8%,L 8.6%,Hb 104g/L,Plt 463X10^9/L;

  • 炎症标志物:hs-CRP 168mg/L,ESR 117mm/H,PCT 0.13ng/mL;

  • 肝肾功能:ALT/AST 46/61U/L,Alb 29g/L,Scr 56umol/L;

  • 尿常规及粪常规正常,粪隐血(-);

  • 糖代谢:随机静脉血糖8.3mmol/L,糖化血红蛋白6.8%;

  • 心肌损伤标志物:cTnT 0.01ng/ml,pro-BNP 883pg/ml;

  • 自身抗体:ANA 颗粒1:100,浆颗粒1:100,余均阴性;

  • 甲状腺功能、肿瘤标志物、细胞免疫检查均正常;

  • 特定蛋白:IgG 21.89g/L,IgE<10 IU/ml,IgA 2.03g/L,IgM 0.71g/L,抗“O”1485 IU/mL;

  • T-SPOT A/B:1/4;血隐球菌荚膜抗原:阴性;1-3-β-D葡聚糖14.2pg/ml;

  • 右下肢脓液涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌:阴性。

【辅助检查】

  • 08-13 超声心动图:极少量心包积液,LVEF 66%。


图片1.png

 

三、临床分析

病史特点:老年女性,右下肢皮肤红肿、破溃、渗脓10余天,外院查血白分和炎症标志物显著升高(WBC 25.45*10^9/L,N 94.8%,CRP 440.8mg/L,ESR 126mm/h,PCT 1.32ng/ml),CT示右踝关节在位,未见明显骨质异常改变。疾病诊断考虑感染可能性大,鉴别诊断分析如下:

1、感染性疾病:

  1. 链球菌感染:为最常见的病因,以A组为主,该患者入院查抗链球菌溶血素O阳性,曾行创面分泌物培养提示化脓链球菌,虽予以青霉素+左氧氟沙星治疗1周左右效果不佳,但仍需首先考虑。抗感染效果不佳可能与青霉素剂量不足、创面较大、合并其他病原体感染有关。

  2. 葡萄球菌感染:以金黄色葡萄球菌为主(包括MRSA),多表现为局部感染,扩散较快,常伴有发热和淋巴管炎。曾行创面分泌物培养提示溶血葡萄球菌1次(苯唑西林耐药),但溶血性葡萄球菌致病力弱,皮肤定植菌污染可能性大。

  3. 其他病原体感染:如创伤弧菌、脓肿分枝杆菌和诺卡菌等,但前者多与海水或海产品接触有关,病情发展更快;后者低度毒力,进展较慢,与本例血白分和炎症标志物显著升高不符合。但经验性抗菌治疗效果不佳,需考虑混合感染和少见病原体感染可能,确诊有赖于病原学检查。

2、非感染性疾病:

  1. Stevens-Johnson综合征和中毒性表皮坏死松解症(TEN):以前驱急性发热、全身皮肤出现快速进展的疼痛性红斑,呈对称性分布,可形成水疱和大疱,伴不同程度的表皮坏死和剥脱,最常由药物引起(如别嘌呤醇、抗癫痫药物),该患者病灶呈单侧分布,且无特殊用药史,故考虑可能性小。

  2. 接触性皮炎:表现为皮肤红斑、水肿、大疱和渗出,局限于接触部位,伴有瘙痒及疼痛感,该患者无理化刺激物暴露史,故暂不考虑该诊断。

 

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

  • 08-09 考虑患者创面开放、渗脓较多、外院MRCoNS阳性,不除外多种病原体合并感染,故予静滴哌拉西林/他唑巴坦4.5g q8h+达托霉素0.5g qd抗感染,辅以每日换药、新霉素溶液湿敷。

  • 08-13 右踝部病灶红肿较入院时明显好转,右下肢脓液拭子mNGS示:化脓性链球菌(种严格序列数2498),未发现其他病原体核酸序列。停用达托霉素,继续予以哌拉西林/他唑巴坦治疗。

 

图片2.png


  • 08-13 右下肢软组织及右踝关节增强MRI:右小腿下段、右踝及右足背区广泛软组织肿胀、增厚,T2WI高信号,增强后明显强化,与足背及踝部分肌腱亦分界欠清,右踝未见明显积液。

 

图片3.png


  • 08-14 患者右踝部、右小腿病灶进一步好转,诉有右膝关节肿痛明显。骨科会诊,查体:右膝运动受限,压痛,感觉正常。处理:患肢抬高,定期换药。予以口服NSAID止痛治疗(口服塞来昔布0.2g q12h、扶他林外涂)。建议右膝关节影像学检查。

 

图片4.png


  • 2019-08-16 右膝关节增强MRI:右股骨下端及胫骨近端关节面下骨质见斑片状T2WI稍高信号影;右膝关节周围软组织内见多发条片状及囊状T1WI低信号及T2WI高信号灶,边界清欠清,增强扫描可见多发囊腔样强化,部分病灶内见条絮状强化。

 

图片5.png


  • 08-19 复查CRP 68mg/L,PCT 0.06ng/ml。

  • 08-21 骨科随访:查体:右膝未见红肿,皮温不高,运动感觉正常。处理:休息,注意避免长期不良姿势,继续予目前镇痛方案。

  • 08-26 右下肢肿胀基本消退,破溃处已结痂,予以出院,并口服阿莫西林0.5g q8h继续治疗。 

  • 患者右踝部及右小腿外侧皮肤溃烂处起初可见新生肉芽组织,伴红肿消退,后逐渐结痂、愈合,渗出及脓液明显减少。

 

图片6.png


体温变化

图片7.png


  • 08-15、08-19及08-23多次随访血WBC和中性粒细胞百分比均在正常范围。

 

图片8.png


  • 08-26 出院后患者继续口服阿莫西林0.5g q8h治疗2周,破溃处结痂部分脱落,皮损较前好转,无明显渗液,右膝关节肿痛略有缓解,自行停药,未按医嘱进行随访血指标及影像学检查。

  • 12-13 电话随访:右踝部及右小腿病灶已痊愈,偶有右膝关节肿痛。

 

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断:

  1. 右下肢皮肤软组织感染(蜂窝织炎:化脓性链球菌引起)

  2. 右膝关节的滑囊积液,链球菌感染后反应性关节炎?

诊断依据

患者老年女性,右下肢皮肤红肿、破溃、渗脓10余天,查体:右小腿、右踝及右足背红肿,伴皮温升高,右踝部及右小腿外侧中段可见皮肤溃烂、渗脓,查白细胞及炎症标志物明显升高,抗“O”阳性,行右下肢软组织及右踝关节增强MRI:右小腿下段、右踝及右足背区广泛软组织肿胀、增厚,境界不清,创面分泌物培养示:化脓链球菌,右下肢脓液拭子mNGS检出大量的化脓链球菌核酸序列,应用青霉素类抗菌药物后局部红肿、渗液好转,炎症标志物降至正常,治疗有效,故诊断成立。

病程中患者出现右膝关节明显肿痛,查体:右膝运动受限,压痛,行右膝关节增强MRI示:右膝骨关节炎伴软组织肿胀,腘窝为主多发腱鞘滑囊积液,需考虑链球菌感染后反应性关节炎可能。

 

六、经验与体会

  1. 蜂窝织炎是由致病菌侵犯较深层的真皮和皮下组织引起的急性炎症性病变,表现为局部皮肤红斑、水肿和皮温升高,可伴有化脓性病变,由细菌经皮肤屏障的裂口侵入机体所致。蜂窝织炎最常发生于中年人和老年人,大多呈单侧性,下肢是最常见的受累部位,危险因素包括皮肤屏障破坏、水肿、静脉功能不全和免疫抑制。蜂窝织炎最常见的病因是β-溶血性链球菌,其中A组最常见,其他原因包括金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、梭菌和非芽孢厌氧菌等。该患者起初有皮肤搔抓破口,经数日后出现右下肢红肿、破溃、渗脓,伴皮温升高,故首先考虑该诊断。

  2. 蜂窝织炎的诊断通常依据临床表现。不到10%的患者的血培养结果呈阳性,若诊断不明确,可能需要皮肤活检,其标本培养的病原体检出率为20%-30%。链球菌溶血素O是A组链球菌(group A streptococcus,GAS)释放的一种溶细胞素,宿主体内针对此抗原的抗体增加,测定此抗体可用作诊断性检查。该患者曾创面分泌物培养阳性,且抗“O”阳性及脓液拭子NGS结果,均支持化脓性链球菌感染。

  3. 诊治过程中患者右下肢病灶逐渐好转,但出现右膝关节明显肿胀伴疼痛,需考虑链球菌感染后反应性关节炎(poststreptococcal reactive arthritis,PSRA)。该疾病属于GAS感染的非化脓性并发症,通常发生在疾病的2-3周,关节痛通常比炎症的客观征象更为突出,甚至足以严重限制活动。初始治疗采用非甾体抗炎药(NSAID),大多数患者预后良好,关节炎可在发作后的6-12个月内自发缓解。

  4. 对于蜂窝织炎患者,应使用覆盖β-溶血性链球菌和甲氧西林敏感性金黄色葡萄球菌(MSSA)感染的经验性治疗。若存在MRSA感染的危险因素,还需要经验性覆盖MRSA治疗。该患者起初应用青霉素+左氧氟沙星治疗后效果不佳,甚至出现红斑加重,这可能是由于病原体遭到破坏,并释放出一些酶类,从而加重了局部炎症,有时会误认为是治疗失败。

  5. 由于应用抗菌药物治疗后,培养结果往往阴性,通过宏基因组的二代测序技术(mNGS)有助于明确病原体,以迅速调整治疗方案。疗程应根据临床疗效进行个体化调整,通常为5-14日。在严重感染、反应缓慢或免疫抑制的情况下,可能需要延长疗程。蜂窝织炎的辅助治疗还包括抬高受累区域和治疗基础疾病,有利于水肿和炎性物质的重力引流。测定C反应蛋白(CRP)等炎症标志物有助于监测急性病变的消退情况。

 

参考文献:

[1] Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, etal. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and softtissue infections: 2014 update by the infectious diseases society of America.Clin Infect Dis 2014; 59:147.

[2] Raff AB, Kroshinsky D. Cellulitis: AReview. JAMA 2016; 316:325.

[3] Crisp JG, Takhar SS, Moran GJ, et al.Inability of polymerase chain reaction, pyrosequencing, and culture of infectedand uninfected site skin biopsy specimens to identify the cause of cellulitis.Clin Infect Dis 2015; 61:1679.

[4] Mackie SL, Keat A. Poststreptococcalreactive arthritis: what is it and how do we know? Rheumatology (Oxford) 2004;43:949.