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成人VAP,你诊断对了吗?:一个系统回顾与meta分析

发布日期:2020-07-06来源:SIFIC感染循证资讯发布人:JANNY1732

检索:陈文森

翻译:杜庆玮     

审核:张渝婧


呼吸机相关肺炎(VAP)是ICU重症患者中最常见也是最致命的因素。VAP与机械通气时间延长、ICU住院时间延长、住院费用增加、死亡风险增加有关,同时也是ICU患者使用抗生素的主要原因。早期发现VAP非常重要,延迟使用抗菌药物治疗会导致死亡率增加。然而,抗生素使用与否必须考虑到耐药问题等,特别是在ICU中。所以,VAP的正确诊断显得尤为重要。


由于VAP没有实用的参考标准,所以VAP定义不同,发生率和预后差异也很大,实际上多达三分之二的VAP患者可能实际上并没有VAP。因此,改进VAP诊断和明确开始经验性使用抗生素的方法显得尤为重要。


VAP与VAE


VAP指气管插管或气管切开患者,接受机械通气48 h后发生的肺炎及机械通气撤机、拔管后48 h内出现的肺炎。由于VAP缺乏准确可操作的诊断标准,使监测具有挑战性,美国CDC在2013年提出了呼吸机相关事件(VAE)的监测定义。VAE的监测包括对呼吸机相关并发症(VAC)、感染有关的呼吸机相关并发症(IVAC)、疑似呼吸机相关肺炎(Possible VAP)的监测。


从VAP到VAE的监测,使我们对机械通气患者关注的重点不仅仅局限于预防VAP,而是扩展到机械通气相关状况和并发症上,对预防患者机械通气相关并发症、提高医疗安全防范意识有重要意义。


临床医生通常依靠临床症状、影像学和实验室指标来诊断VAP并开始经验性的使用抗生素。这些症状或检查包括发热、脓性分泌物、低氧血症、新的或进展性胸片浸润、白细胞计数升高、气管内抽吸物(ETA)培养阳性或支气管镜检查阳性采样技术(支气管肺泡灌洗[BAL]和保护性标本刷[PSB])。目前临床中最常用的诊断VAP的方法是肺部感染评分(CPIS)。然而,这些体征和检查诊断VAP的准确性并不明确。


因此,Fernando等进行了系统的回顾和荟萃分析,将其与肺组织活检的病理学结果或定量BAL培养相比较,以评估这些症状体征和检查的诊断性能(包括敏感性和特异性)。


本文试图比较体格检查、胸片、ETA、支气管镜取样培养 (PSB、BAL)和CPIS>6等方法诊断VAP的准确性。


方法:研究员检索六个数据库中以英文发表的研究VAP诊断方法准确性的文献,检索截止时间为2019年9月,以组织病理学结果为参照标准。两名研究人员独立提取数据并评估研究质量。 


图1  文献纳入流程图


结果:最终纳入25个研究(包含1639名患者)。体格检查结果对VAP诊断的敏感性和特异性较差:发热敏感性66.4%(95% CI:40.7-85.0)、特异性53.9%(95% CI:34.5-72.2);脓性分泌物敏感性77.0%(95% CI:64.7-85.9)、特异性39.0%(95% CI:25.8-54.0)。胸片任何浸润灶的敏感性为88.9%(95%CI 73.9-95.8),特异性为26.1%(95%CI 15.1-41.4)。ETA的敏感性为75.7%(95%CI 51.5-90.1),特异性为67.9%(95%CI 40.5-86.8)。支气管镜取样中,PSB的敏感性为61.4%(95%CI 43.7–76.5),特异性为76.5%(95%CI 64.2–85.6);BAL的敏感性为71.1%(95%CI 49.9–85.9),特异性为79.6%(95%CI 66.2–85.9)。CPIS>6的敏感性为73.8%(95%CI 50.6-88.5),特异性为66.4%(95%CI 43.9-83.3)。 


表1   纳入文献的特征


表2  以病理学参考标准对呼吸机相关性肺炎的症状、胸片检查、检验结果及CPIS相关指标进行评估

CFU=菌落数;CI=置信区间;CPIS=临床肺部感染评分;GRADE=建议、评估、发展和评价的等级。


表3   以支气管肺泡灌洗为参考标准对体格检查、胸片、检验结果和CPIS诊断呼吸机相关性肺炎进行评估

CI=置信区间;CPIS=临床肺部感染评分;GRADE=建议、评估、发展和评价的等级。


结论:经典临床指标对VAP的诊断准确性较差。孤立地依赖这些指标可能导致误诊和不必要的抗菌药物使用。


讨论


系统回顾和荟萃分析显示,与肺组织病理学的参考标准相比,单纯的体格检查、白细胞增多、胸片、ETA(≥105cfu /mL)、支气管镜下标本培养(PSB≥103 CFU/mL和BAL≥104 CFU/mL)、CPIS>6诊断危重成人患者VAP均不准确,所有指标的特异性都较差,胸部平片的敏感度最高(88.9%)。


当采用BAL作为参考标准时,所有体征的特异性都较差,脓性分泌物和胸片上浸润的敏感性中等(87.9%和85.2%)。同时,无论使用哪种方法参考标准,CPIS都是不准确的。因此,ICU医生在诊断VAP和启动抗生素治疗时依据单一的体征和检查既缺乏敏感性也缺乏特异性。


一些临床医生认为,BAL比临床体征准确性更高,但本研究结果表明,定量BAL培养也有较高的假阳性和假阴性率。已有多项研究将BAL结果作为评价其他VAP诊断工具如生物标记物的参考标准。在解释这些研究时,应考虑BAL诊断VAP的准确性问题。更可靠的VAP诊断参考标准应是肺组织活检病理学结果,但这无法作为常规手段。CPIS评分结合了病人的一些特征,但研究发现其敏感性和特异性仍然较差。因此,无论是单个体征还是CPIS都不是诊断VAP的可靠指标,依赖这些指标都可能导致治疗不足或过度。             


疑似呼吸道感染包括VAP,是使用抗菌药物的最大原因。然而,很多时候使用抗生素是不必要的。本研究结果表明,临床医生不应根据单一的症状体征或检查指标就开始使用抗生素。建议根据疾病的严重程度来调整抗生素的使用,当疑似VAP患者血液动力学不稳定或严重低氧血症时,无论临床表现如何,都应迅速开始使用抗生素。


参考文献:Shannon M. Fernando, Alexandre Tran, Wei Cheng, et al. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia in critically ill adult patients—a systematic review and meta-analysis.  Intensive Care Med. 2020, 18 : 1–10. doi: 10.1007/s00134-020-06036-z.