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2020 ATS/ERS/ESCMID/IDSA官方临床实践指南:非结核分枝杆菌肺部疾病的治疗执行概要

发布日期:2020-07-13来源: SIFIC感染循证资讯发布人:JANNY1732

编者按:非结核分枝杆菌是感染和呼吸专业领域重要的病原类别。中华医学会和其他权威机构先后发布多个诊断、治疗的共识或指南。其中也包含针对HIV、移植等特殊患者的共识和指南。今年ATS、ERS、ESMID和IDSA联合发布的这一NTM实践指南,第一次以global guideline这样的形式发布,是继毛霉菌病指南后又一个“one world,one guideline”理念下的尝试。也反映了目前权威感染病学会对于感染性疾病诊疗的重视态度。



2020 ATS/ERS/ESCMID/IDSA官方临床实践指南:非结核分枝杆菌肺部疾病的治疗执行概要


文章题目:Treatment of Nontuberculous Mycobacterial Pulmonary  Disease: An Official ATS/ERS/ESCMID/IDSA Clinical Practice Guideline: Executive Summary


作者:Charles L. Daley,1,2,a Jonathan M. Iaccarino, Jr3,Christoph Lange,4,5,6,7,a,Emmanuelle Cambau,8,a,Richard J. Wallace,9,a,Claire Andrejak,,10,11 Erik C. B?ttger, 12 Jan Brozek, 13 David E. Griffith, 14 Lorenzo Guglielmetti,8,15 Gwen A. Huitt,1,2  Shandra L. Knight, 16 Philip  Leitman, 17 Theodore K. Marras, 18 Kenneth N. Olivier, 19 Miguel Santin, 20 Jason E. Stout, 21 Enrico Tortoli, 22 Jakko van Ingen, 23 Dirk Wagner, 24 and Kevin L. Winthrop25


文献来源:Clin Infect Dis. 2020 Jul 6;ciaa241. doi: 10.1093/cid/ciaa241.


翻译:孔懿、张向君、陈晓旭、张渝婧、陈松婷

审核:周密、陈文森

非结核分枝杆菌(NTM)包括190多个种和亚种,其中一些会导致各个年龄段的人类产生疾病,影响肺部和肺外部位。本指南重点是由缓慢生长的NTM中最常见的NTM病原体引起的成年人肺部疾病(无囊性纤维化或人类免疫缺陷病毒感染),如慢速生长NTM中的鸟分枝杆菌复合群,堪萨斯分枝杆菌和蟾分枝杆菌,快速生长NTM类别中脓肿分枝杆菌。


由国际呼吸病学和传染病学会(ATS,ERS,ESCMID,IDSA)精心遴选的专家团队,其中包括肺部疾病、感染病和临床微生物学,临床检验和患者倡导方面的专家。围绕22个PICO问题(人口,干预,比较,结果)中的每一个进行了系统评价(Systematic reviews),并使用GRADE(建议评估,发展和评估等级)方法制定,撰写和分级推荐。提供了有关NTM肺部疾病治疗(pulmonary diseases)的三十一项循证建议。本指南供NTM肺病患者的健康照护专业人员(包括感染病和肺病专家)使用。


NTM肺部疾病的诊断标准


表1  非结核分枝杆菌肺部疾病的临床和微生物学诊断标准a

缩写:AFB,抗酸杆菌;NTM,非结核分枝杆菌。


A疑诊NTM肺部疾病但尚不符合诊断标准时应遵循诊断标准直到被牢牢确诊或排除( Patients who are suspected of having NTM pulmonary disease but do not meet the diagnostic criteria should be followed until the diagnosis is firmly established or excluded.)。诊断NTM肺部疾病本身并不意味着必须进行治疗,这是基于对单个患者进行治疗的潜在风险和收益的决定。


b当获得2个阳性标本时,分离菌株应该是相同的NTM菌种(或脓肿分枝杆菌的亚种),以满足疾病诊断标准。



NTM肺部疾病治疗



Ⅰ、符合NTM肺部疾病诊断标准的患者应给予抗菌药物治疗还是接受随访(watchful waiting,观察等待)?


建议:对于符合NTM肺部疾病诊断标准的患者(表1 非结核分枝杆菌肺部疾病的临床和微生物学诊断标准),建议立即接受治疗而不是观察等待,尤其是抗酸杆菌痰涂片阳性和/或肺部纤维空洞的情况下(有条件地推荐,效果评估确定性很低)。


备注: NTM病抗菌药物治疗应结合临床症状、感染类型和患者个人意愿进行综合个体化考虑。任何治疗决定都应包括与患者讨论抗菌药物治疗的潜在副作用、抗菌药物治疗效果的不确定性以及复发(包括再感染)的可能性(尤其是存在结节/支气管疾病的情况下)。


Ⅱ、NTM肺部疾病患者进行抗菌药物治疗时应经验治疗还是参考体外药敏试验结果?


建议:


1.  对于鸟分枝杆菌复合群(Mycobacterium avium complex,MAC)病患者,采用敏感的大环内酯类药物和阿米卡星进行治疗优于经验治疗(有条件地推荐,效果评估确定性非常低)。


2. 对于堪萨斯分枝杆菌(M. kansasii)感染的肺部疾病患者,采用敏感的利福平治疗优于经验治疗(有条件的推荐,效果评估确定性非常低)。


3. 对于蟾分枝杆菌(M. xenopi)感染的肺部疾病的患者,专家组成员认为没有足够的证据支持或反对药敏基础的治疗。


4. 对于脓肿分枝杆菌(M. abscessus)感染的肺部疾病的患者,采用敏感的大环内酯类药物和阿米卡星进行治疗优于经验治疗(有条件的推荐,效果评估确定性非常低。应用大环内酯类药物前,应进行14天的细菌培养和/或erm(41)基因测序,以评估菌株是否会诱导型大环内酯类药物耐药。


备注:尽管抗结核药物的药敏试验结果和临床疗效间的相关性难以确定,但根据临床和实验室标准研究所(CLSI)指南,针对特定疾病患者的NTM分离菌株,建议对药物进行基线敏感性测试。测试其他药物可能有益处,但没有足够的数据以提出具体的建议。



鸟分枝杆菌复合群(MAC)



Ⅲ、大环内酯类药物敏感的MAC病患者,其治疗方案是否应包含大环内酯类在内的三联用药方案?


建议:大环内酯类药物敏感的MAC病患者,采用包含大环内酯类在内的三联用药方案优于不含大环内酯类药物在内的三联用药方案。(强推荐,效果评估确定性非常低)


备注:虽然目前缺乏设计理想的大环内酯类药物治疗随机研究,但对大环内酯类药物敏感一直是MAC病治疗成功的预测因素之一。 治疗方案中缺少大环内酯类药物,与患者痰培养转阴率降低及高死亡率有关。因此,专家强烈建议大环内酯类药物应纳入治疗方案。


Ⅳ、对于新诊断为鸟分枝杆菌复合群(MAC) 肺部疾病患者(大环内酯类药物敏感),应采用阿奇霉素还是克拉霉素作为基础的治疗方案?


建议:对于大环内酯类药物敏感的MAC肺部疾病患者,建议采用阿奇霉素为基础的治疗方案,而非克拉霉素。(有条件地推荐,效果评估确定性非常低)。


备注:专家组认为阿奇霉素优于克拉霉素。阿奇霉素耐受性更好,药物相互作用更少,药物负担更低,单次给药剂量单一,与克拉霉素疗效相当。但当阿奇霉素不可用或不耐受时,克拉霉素是可选择的替代药物。


Ⅴ、 MAC肺部疾病患者应该接受肠胃外使用阿米卡星或链霉素的治疗,还是不接受肠胃外使用阿米卡星或链霉素的治疗?


建议:对于空洞性或终末期/严重支气管扩张或大环内酯类耐药的MAC肺部疾病患者,建议在初始治疗方案中包括胃肠外阿米卡星或链霉素(有条件的推荐,效果评估确定性中等)。


备注:在缺乏相对有效的口服药物的情况下,除了胃肠外氨基糖苷类药物外,几乎没有其他选择来“强化”标准口服MAC疗法。委员会认为,对于那些患有空洞性或终末期/严重支气管扩张或大环内酯类耐药的MAC肺部疾病患者,获益应大于风险。服用至少2-3个月的氨基糖苷类药物是风险和收益之间的最佳平衡。


Ⅵ、对大环内酯类药物敏感的MAC肺部疾病,应采用吸入阿米卡星方案进行治疗吗?


建议:1、对于新诊断的MAC肺部疾病患者,建议在初始治疗方案中既不要使用吸入阿米卡星(胃肠外制剂)也不要使用阿米卡星脂质体吸入用混悬液(ALIS)(有条件的推荐,效果评估确定性非常低)。


2、对于在经过至少6个月基于指南的治疗后,治疗失败的MAC肺部疾病患者,建议在治疗方案中加入ALIS,而不是标准的口服方案(强推荐,效果评估确定性非常低)。


备注:随机对照试验已经证明了ALIS加入指南治疗难治性MAC肺部疾病的有效性和安全性。目前,ALIS已得到美国FDA的批准用于治疗难治性MAC肺部疾病。如问题5所述,建议在空洞性或终末期/重度支气管扩张或大环内酯类耐药MAC肺部疾病患者的初始治疗方案中加入阿米卡星或链霉素。


Ⅶ、在大环内酯类敏感MAC肺部疾病患者中,应使用含大环内酯类的3种药物还是2种药物的治疗方案?


建议:对于大环内酯类敏感MAC肺部疾病患者,建议至少使用3种药物(包括大环内酯和乙胺丁醇)的治疗方案,而不是2种药物(大环内酯和乙胺丁醇单独使用)的治疗方案(有条件的推荐,效果评估确定性非常低)。


备注:预防大环内酯类抗生素耐药是MAC肺部疾病治疗的首要任务。专家担心,目前数据不足以判定2种药物方案中获得性大环内酯类药物耐药性的风险,因此建议采用含3种药物的大环内酯类药物方案。


Ⅷ、对于大环内酯类敏感MAC肺部疾病的患者,是否应采用每日或每周3次的大环内酯类治疗?


建议:非空洞结节性/支气管扩张性大环内酯类敏感MAC肺部疾病的患者,建议每周3次大环内酯类药物为主的方案,而不是每天的大环内酯类药物(有条件的推荐,低质量证据)

备注:对于结节性/支气管扩张性MAC肺部疾病,间歇治疗的痰转化率与每日治疗相似,且耐受性也优于每日治疗。从现有研究中,一个非常重要的发现是间歇疗法不导致大环内酯类药物耐药性的进展。没有类似的证据证明或支持间歇性治疗空洞性MAC肺部疾病,因此不推荐。


Ⅸ、对于大环内酯敏感的MAC肺部疾病患者,应在细菌培养阴性后接受<12个月的治疗还是≥12个月的治疗?


建议:我们建议对大环内酯敏感的MAC肺部疾病患者在细菌培养转阴后接受至少12个月的治疗(有条件地推荐,效果评估的确定性非常低)。


备注:目前尚不知道治疗MAC肺病的最佳疗程。专家组认为,在没有证据确定最佳治疗持续时间的情况下,应遵循2007年版指南的建议。


堪萨斯分枝杆菌(M. kansasii)



Ⅹ、在利福平敏感的堪萨斯分枝杆菌肺病患者中,应使用含异烟肼的方案还是含大环内酯的方案?


建议:对于患有利福平敏感的堪萨斯分枝杆菌肺部疾病的患者,建议使用利福平、乙胺丁醇、异烟肼或大环内酯的治疗方案(有条件的推荐,效果评估的确定性非常低)。


备注:异烟肼目前被广泛用于治疗堪萨斯分枝杆菌肺部疾病,根据专家组成员们的经验,使用利福平、乙胺丁醇和异烟肼的组合方案时,无论异烟肼和乙胺丁醇的最低抑菌浓度(MICs)如何,都取得了良好的效果。同时,基于大环内酯类药物对堪萨斯分枝杆菌的体外活性作用以及2项研究结果,表明用克拉霉素代替异烟肼也可以达到良好的治疗效果,因此,专家组建议异烟肼或大环内酯类药物均可以与利福平和乙胺丁醇联合使用,达到治疗效果。


Ⅺ、对于患有利福平敏感的堪萨斯分枝杆菌肺部疾病的患者,是否应将胃肠外阿米卡星或链霉素纳入治疗方案?


建议:我们建议不宜常规使用胃肠外阿米卡星或链霉素治疗堪萨斯分枝杆菌肺部疾病的患者(强推荐,效果评估的确定性非常低)。


备注:利福平、乙胺丁醇以及异烟肼或大环内酯,这3种口服药物的治疗方案可实现较高的持续培养转化率并成功治疗堪萨斯分枝杆菌肺部疾病。因此,考虑到口服方案的有效性以及肠胃外使用阿米卡星或链霉素相关的高风险不良反应,委员会强烈认为不应该使用这些肠胃外药物,除非患者不能使用以利福平为基础的治疗方案或存在严重的疾病。


Ⅻ、对于利福平敏感的堪萨斯分枝杆菌肺部疾病的患者,是否可将氟喹诺酮类纳入治疗方案?


建议


1.对于患有利福平敏感的堪萨斯分枝杆菌肺部疾病的患者,我们建议使用利福平、乙胺丁醇、异烟肼或大环内酯的治疗方案代替氟喹诺酮(有条件地推荐,效果评估的确定性非常低)。


2.对于对利福平耐药的堪萨斯分枝杆菌肺部疾病的患者,或对一线抗生素不耐受时,我们建议将氟喹诺酮(例如莫西沙星)用作二线方案的一部分加入治疗(有条件地建议,效果估计的确定性非常低)。


备注:以利福平为基础的药物治疗方法通常能很好地治疗堪萨斯分枝杆菌引起的肺部疾病,但尚不清楚最佳的辅助药物选择。虽然乙胺丁醇通常是优选的伴随药物,但其他伴随药物的选择可以是异烟肼、大环内酯或是氟喹诺酮。由于将异烟肼或大环内酯类药物作为伴随药物的治疗方案有更多的经验和更好的证据,因此首选这些药物。对于利福平耐药的情况,乙胺丁醇、阿奇霉素和氟喹诺酮等治疗方案可能会治疗成功。


XIII、在利福平敏感的堪萨斯分枝杆菌肺病患者中,是否应该使用每周3次或每天的治疗方案?


建议


1.采用利福平\乙胺丁醇和大环内酯类药物联合治疗非空洞结节性/支气管扩张性堪萨斯分枝杆菌肺病患者,我们建议每天或每周3次的治疗方案(有条件的推荐,效果评估确定性非常低)


2. 采用利福平、乙胺丁醇和大环内酯类药物联合治疗的空洞型堪萨斯分枝杆菌肺病患者,我们建议每日治疗,而不是每周3次(有条件的推荐,效果评估确定性非常低)。


3. 对于所有堪萨斯分枝杆菌肺病的患者,使用异烟肼、乙胺丁醇和利福平联合治疗,建议采用每天治疗的方案,而不是每周3次(有条件地推荐,效果评估确定性非常低)。


备注:由于没有可用的随机试验,且评估每周3次治疗的单个研究规模较小,委员会认为在获得更多证据之前,他们不建议空洞型疾病进行间歇性治疗。同样,也没有数据支持异烟肼每周3次用于堪萨斯分枝杆菌肺病患者。 


XIV、由利福平敏感的堪萨斯分枝杆菌(M. kansaii)导致的肺病患者,应接受持续治疗的时间为<12个月还是≥12个月?


建议:我们建议利福平敏感的堪萨斯分枝杆菌肺病患者至少接受12个月的治疗(有条件的推荐,效果评估确定性非常低)。


备注:目前使用至少12个月基于利福平的治疗方案拥有较高的成功率。尚无随机对照实验比较更短疗程的效果。虽然部分专家倾向于在痰培养转阴后实施12个月的治疗,但尚无证据表面采用12个月以上的治疗方案可以预防感染复发。某些已报告的复发病例很可能是外源性的再次感染,因为从治疗完成到再次复发间隔的时间非常长。所以专家组认为治疗堪萨斯分枝杆菌应采用固定的12个月的疗程而不是在痰培养转阴后再治疗12个月。因为观察到大部分患者在接受4个月基于利福平的治疗后痰培养转阴,若4个月后痰培养未转阴应咨询专家意见。


治疗蟾分枝杆菌(M. xenopi)肺病



XV、治疗蟾分枝杆菌肺部患者应采用包括氟喹诺酮类药物的治疗方案,还是不包括氟喹诺酮类药物的方案?


建议:对于蟾分枝杆菌肺病的患者,我们建议使用包括莫西沙星或大环内酯在内的多种药物联合治疗的方案(有条件的推荐,效果评价确定性低)。


备注:有体外证据表明,大环内酯类和氟喹诺酮类药物对蟾分枝杆菌具有活性,而利福平和乙胺丁醇在单独和联合使用时不起作用。来自法国的一项研究的初步数据表明,随机接受莫西沙星或克拉霉素联合乙胺丁醇和利福平的患者在治疗成功率方面没有差异。


XVI、治疗蟾分枝杆菌肺病的患者应采用2种药物、3种药物还是4种药物联合治疗?



建议:对于蟾分枝杆菌肺病的患者,我们建议每日使用至少三种药物联合治疗方案,其中包括:利福平、乙胺丁醇、大环内酯类和/或氟喹诺酮类药物(例如莫西沙星)(有条件的推荐,效果评估确定性非常低) 。


备注:鉴于蟾分枝杆菌肺病的高死亡率,专家组成员认为2种药物方案治疗失败的风险很高,需要至少3种药物治疗方案。然而,在选择治疗方案时,必须考虑莫西沙星的普及性和其他氟喹诺酮类药物的少量数据。


XVII、在蟾分枝杆菌肺部感染患者中,是否应该将胃肠外阿米卡星或链霉素包括在治疗方案中?


建议:1.对于空洞性或终末期/严重支气管扩张性蟾分枝杆菌肺部感染患者,建议在治疗方案中加入胃肠外阿米卡星,并征询专家意见(有条件的推荐,效果评估的确定性非常低)。


备注:考虑到蟾分枝杆菌肺病的高死亡率,除非有令人信服的相反证据,否则应积极治疗。除了高死亡率外,委员会还考虑了胃肠外治疗的普遍可接受性和可行性,以及潜在的成本和毒性,所有这些都是基于临床经验。


XVIII、在蟾分枝杆菌肺部感染患者中,在标本培养结果转阴后,是否应继续治疗<12个月或≥12个月?


建议:对于蟾分枝杆菌肺部感染患者,我们建议治疗应在培养转阴之后至少持续12个月(有条件地推荐,效果评估的确定性非常低)。


备注:资料表明,如果治疗时间延长,治疗效果会改善。小组认为,延长治疗的获益超过了相关的不良事件的风险,并同意前面的建议。


脓肿分枝杆菌肺部感染的治疗



XIX、在治疗脓肿分枝杆菌肺部感染患者时,应使用以大环内酯为基础的治疗方案,还是不使用大环内酯的治疗方案?


建议:


1. 对于无诱导型或突变耐药菌株引起的脓肿非分枝杆菌肺病患者,我们建议采用含大环内酯的多药治疗方案(强推荐,效果评估确定性非常低)。


2. 对于由诱导型或突变的大环内酯类耐药菌株引起的脓肿分枝杆菌肺病患者,如果使用大环内酯类药物是基于免疫调节特性,我们建议采用含有大环内酯的方案,尽管在多药方案中大环内酯不作为活性药物(有条件地推荐,效果评价确定性非常低)。


备注:脓肿分枝杆菌感染可能危及生命,大环内酯类药物的使用存在很大的获益可能。大环内酯类药物在体外对无功能性erm(41)基因的脓肿分枝杆菌菌株非常有效,并且有证据支持大环内酯类药物在对大环内酯敏感的脓肿分枝杆菌引起的疾病患者中的使用。进行体外大环内酯类药物敏感性试验,包括检测功能性或非功能性erm(41)基因,是非常重要的。


XX、对于脓肿分枝杆菌感染患者,在多种药物治疗方案中应包括多少种抗菌药物?


建议:对于脓肿分枝杆菌感染患者,我们建议至少包括三种活性药物(以体外敏感性为指导)的多药方案(有条件地推荐,效果评价确定性非常低)。


备注: 考虑到脓肿分枝杆菌通常的疾病严重程度、这些病原体体外药敏的多变和有限性、出现耐药的可能性以及脓肿分枝杆菌肺部疾病更快速进展的可能性,专家组成员建议使用由三种或三种以上活性药物组成的治疗方案。小组成员强烈认为,应与处理这些复杂感染的专家合作制定治疗方案。


XXI、对于脓肿分枝杆菌感染患者,应采用短疗程还是长疗程治疗?


建议:对于脓肿分枝杆菌感染患者,建议采用较短或较长的治疗方案,并征询专家建议(干预或比较的有条件地推荐,效果评价的确定性非常低)。


备注:由于研究缺乏,药物可及性差异、资源和实践环境的差异,很难就最佳治疗时间达成共识。此外,专家组成员认为,在确定治疗时间长短时,应分别考虑一些患者亚组,例如:结节性/支气管扩张性与空洞性疾病患者,不同脓肿分枝杆菌亚种引起的肺部疾病,以及重要的是,对大环内酯类药物和阿米卡星的敏感性。小组成员建议,应咨询脓肿分枝杆菌肺病患者的治疗专家。


 手术切除



XXII、治疗NTM肺部疾病,应当手术联合内科治疗还是单独内科治疗?


建议:在选中的NTM肺部疾病患者中,建议征询专家意见后,将手术切除作为内科治疗的辅助。


备注:选择的病人,如内科治疗失败,空洞性疾病,耐药菌株,或有并发症如咯血或严重支气管扩张,可接受手术切除病变肺。决定继续手术切除必须权衡手术的风险和益处。专家组建议由有分枝杆菌手术经验的外科医生进行手术。