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探案:这例大叶性肺炎,是经典病原体引起的吗?

发布日期:2019-01-09来源:SIFIC感染官微发布人:陈小晓

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作者:姚雨濛、马玉燕、金文婷

审阅:胡必杰、潘珏


一、病史简介

患者女性,71岁,2018-12-24入住中山感染病科。

主诉:发热1周,咳嗽咳痰4天。

现病史

  • 2018-12-18出现发热伴寒战、乏力明显,Tmax 38.7℃,自行服用泰诺退热,3日后出现咳嗽、咳白粘痰,否认胸痛、气促、咯血等不适。

  • 2018-12-22至社区医院查血常规:WBC 16.2*10^9/L,淋巴细胞 72.1%,中性粒细胞 26.4%,CRP>210mg/L。胸片:右中下肺野大片炎症,两上胸膜增厚。予头孢替安 4g bid 静滴2日后口服头孢菌素治疗(具体不详),患者仍有乏力、咳嗽。

  • 2018-12-24至我院门诊,查血常规:WBC 39.85*10^9/L,淋巴细胞 53%,中性粒细胞 45.6%,ESR 55mm/H,CRP 437mg/L,PCT 5.55ng/ml,为进一步治疗当晚收入我科。

  • 自起病以来,患者精神、夜眠可,胃纳差,二便如常,体重无明显改变。

既往史:诊断慢性淋巴细胞白血病10年,规律随访血常规,未服药物治疗。否认生食史、近期旅游史、家禽等动物接触史。

 

二、入院检查(2018-12-25)

体格检查

  • T:36.4℃;P:104次/分;R:20次/分;BP:96/69mmHg  

  • 神志清晰,精神尚可,全身浅表淋巴结无肿大,呼吸平,听诊呼吸音粗,右肺少许湿啰音。心前区无隆起,心界不大,心率100次/分,律齐。腹部平软,肝脾肋下未及,无压痛/反跳痛,神经系统检查(-)。

实验室检查

  • 血常规:WBC 28.93*10^9/l,N 52%,L 47%;Hb 111g/L,PLT202*10^9/L;

  • 炎症标志物: ESR 51mm/HhsCRP 245mg/LPCT 6.06ng/mL

  • 生化:Alb 30g/L,ALT/AST:22/30 U/L,sCr:57umol/L; Na/K/Cl135/3.1/98mmol/L;

  • 血气分析:PH 7.53PaO77mmHg,PaCO2 35mmHg,HCO3- 29.9mmol/LBE 6.5;(未吸氧)

  • 尿常规、粪常规:未见异常;

  • 空腹血糖:4.6mmol/L,糖化血红蛋白5.0%

  • 出凝血功能:正常范围,D-二聚体:1.69mg/L

  • 细胞免疫:正常范围;

  • HIV抗体:(-);

  • T-SPOT.TB A/B 0/0;隐球菌荚膜抗原:(-);

  • EBV-IgA, IgM:(-);CMV-IgG(+),IgM:(-);

  • 甲状腺功能:fT3 1.7pmol/L,fT4、sTSH :(-);

  • ANA、自身抗体谱、ANCA:(-);

辅助检查

  • 心电图:正常。

 

三、临床分析

患者为老年女性,有慢性淋巴细胞白血病史,此次急性起病,表现为发热伴咳嗽、咳痰,体检右肺少许湿啰音,胸部平片显示右中下肺野大片炎症,血液检查示血白细胞及炎症标记物明显升高(hsCRP 245mg/L、PCT 6.06ng/mL),需考虑以下疾病:

  1. 肺部感染:根据症状、体征、胸部平片,可初步诊断为肺部感染。由于患者存在免疫抑制基础,炎症标记物尤其是PCT显著升高,需要考虑肺炎合并菌血症。常见病原体有肺炎链球菌、金葡菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、军团菌、厌氧菌等。可进行血和痰细菌培养、抗原抗体检查、甚至核酸检测,以明确肺部感染的病原体。同时做胸部CT,更全面准确显示肺部病灶特性,排除诸如中央型肺癌引起的阻塞性肺炎或其他原因引起的肺部病变。

  2. 白血病肺部浸润:患者有明确的慢性淋巴细胞白血病史,此次发热、咳嗽伴肺部病变(胸片),也需要考虑白血病肺部浸润的可能。但本次起病较急,且PCT较高,感染的可能性较大。必要时可行肺活检予以明确或排除诊断。


四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

  • 2018-12-25 胸部CT:右下肺大片实变,伴右上和左肺少许淡片渗出影,两侧少量胸腔积液。因患者肺内病灶范围大、以右下肺为主,PCT明显升高,合并脓毒症可能大,且病原体不明,故予左氧氟沙星0.6g qd+美罗培南1g q8h抗感染治疗。

  • 2018-12-25 经胸心超:主动脉瓣钙化,极少量心包积液。

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  • 2018-12-25 痰微生物检查:痰涂片找细菌和找抗酸杆菌(-);

  • 2018-12-27 痰(12-25送检)细菌培养:奈瑟菌1+、草绿色链球菌2+;真菌培养:白色念珠菌3+;

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  • 2018-12-27 外周血(12-25采样)mNGS报告:检出较多肺炎链球菌核酸序列和少量EBV核酸序列。

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  • 2018-12-28 患者体温平,咳嗽咳痰逐渐好转,炎症标志物显著下降。根据mNGS结果,结合痰细菌培养、胸部CT影像学表现和抗感染治疗反应,考虑本次肺部感染为肺炎链球菌引起,抗生素降级为头孢曲松2g qd治疗,停用“左氧氟沙星0.6g qd+美罗培南1g q8h”方案。

  • 2018-12-29 血(12-25采样)培养报告:阴性。

  • 2019-01-02 病情继续好转,未再发热,咳嗽减轻、痰量减少,乏力、纳差明显改善,予以出院,改用头孢克洛抗感染,嘱择日门诊复查。


治疗后反应:体温单

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治疗后反应:炎症标记物变化

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五、最后诊断与诊断依据

最后诊断:

  1. 肺炎链球菌肺炎(伴血流感染可能)

  2. 慢性淋巴细胞白血病

诊断依据:

急性起病,主要表现为发热、咳嗽咳痰,12-25痰检外观呈脓性,显微镜下每低倍视野WBC300,而上皮细胞0; 血液炎症标记物明显升高,反映脓毒症的重要指标PCT高达6.06ng/ml;胸部CT显示较典型的大叶性肺炎(右下肺大片实变)征象;同时病史显示患者有明确免疫功能受损的基础(慢性淋巴细胞白血病),所以社区获得性肺炎诊断明确。感染的病原体,首选考虑细菌,尤其是肺炎链球菌。但是本例血和痰液细菌培养,均未检出肺炎链球菌,可能与先前使用抗菌药物有关。欣喜的是,入院后立即采集的外周血,进行宏基因二代测序(mNGS)检出较多的肺炎链球菌核酸序列,未发现其他有意义的病原体核酸序列,与实验室人员沟通,排除标本和环境污染可能,换言之,mNGS检测结果提示血液中存在肺炎链球菌,结合病史和胸部CT,考虑细菌源于肺部炎症,并继发血流感染。

 

六、经验与体会

  1. 这是一例非常典型的社区获得性肺炎中的大叶性肺炎,表现为急性起病、咳嗽、咳痰,伴高热、纳差等全身症状,肺部听诊及湿罗音,影像学表现为渗出及实变阴影。据教科书中介绍,大叶性肺炎最主要病原体为肺炎链球菌,其它病原体包括肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌和其它链球菌等。但由于我国社区抗生素广泛早期应用,临床上极少能真正识别致病病原,尤其是伴有菌血症者。通过这个案例,可以巩固临床医生对肺炎链球菌肺炎临床表现和影像学的认识,提升诊断能力与信心。

  2. 社区获得性肺炎患者中,较高的降钙素原(PCT)水平提示细菌感染较非典型病原体及病毒感染可能大[1]。细菌感染时,PCT浓度与感染严重程度呈正相关,当PCT浓度升至2-10ng/mL时,很可能为脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克,因此PCT是诊断脓毒症和识别严重细菌感染的重要生物标记物之一[2]。本例患者正是因为病初PCT的明显升高,引起了临床充分重视。

  3. 由于本患者有慢性淋巴细胞白血病基础,存在免疫受损,感染病原体易定位为特殊病原体、真菌、耐药菌等,故起初CT示大片炎症伴CRP、PCT升高明显时使用了广谱抗生素治疗,同时考虑不排除吸入性肺炎可能,覆盖了厌氧菌治疗。反映出对于免疫抑制人群,有时易过于关注其他病原体,而忽略了最常见病原体。该例所幸通过外周血病原学高通量测序技术检测到肺炎链球菌,明确了病原体,从而进行了针对性治疗。

  4. 值得注意的是,本例患者经过入院前抗菌药物治疗后,传统的痰液、血液培养均无致病菌生长,而外周血病原体高通量测序仍能检出致病菌,为临床提供了诊断参考及抗生素降级依据,减少了患者不必要的广谱抗生素暴露,体现出二代测序技术在临床应用中的重要价值。

  5. 二代测序技术(mNGS),通过非靶向对数千种病原体进行测序,被越来越多的应用于各类感染的诊断与鉴别诊断中。临床免疫抑制人群中,mNGS较传统微生物学方法,能检测更多具有临床意义的病毒与细菌[2]。本例患者血CRP、PCT升高明显,外周血mNGS检测到肺炎链球菌,但同步血培养阴性,提示可能肺部感染后伴有一过性菌血症。因该病原体对抗生素敏感,故入院时血、痰均未培养阴性,这也进一步证实抗生素暴露后常规微生物检测方法的局限性,显示了mNGS此时具有的明显优势。

 

[1] Self W H , Balk R A, Grijalva C G , et al.Procalcitonin as a Marker of Etiology in Adults Hospitalized withCommunity-Acquired Pneumonia[J]. Clinical Infectious Diseases, 2017.

[2] 中国医药教育协会感染疾病专业委员会. 感染相关生物标志物临床意义解读专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2017(4).

[3] Parize P , Muth E , Richaud C , et al.Untargeted next-generation sequencing-based first-line diagnosis of infectionin immunocompromised adults: a multicentre, blinded, prospective study.[J].Clinical Microbiology & Infection, 2017, 23(8):574.e1.