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宗志勇丨体外膜肺氧合(ECMO)感染防控,怎么做?

发布日期:2019-01-11来源: SIFIC感染科普笔记发布人:王小虾

讲者丨宗志勇

整理丨米宏霏

责编丨王超/王莉

来源丨2018全国感控与耐药感染大会

 

前言

随着现在医学技术的发展,越来越多的技术被应用于临床诊疗及重症监护领域,其中就包括体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)技术,其适应症因其强大的心肺替代功能并且操作简单而非常广泛。然而,在享受ECMO为重症患者带来支持治疗便利的同时,我们无法忽视ECMO作为一项有创操作技术,伴随而来的感染相关问题。那么应该何去何从如何着手?在2018全国感控与耐药感染大会(上海)上,来自四川大学华西医院的宗志勇教授为大家就该问题指点迷津。


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一、何谓ECMO?


ECMO是走出心脏手术室的体外循环技术。其原理是将体内的静脉血引出体外,加入肝素抗凝,经过特殊材质人工心肺旁路氧合后加温注入病人动脉或静脉系统,起到部分心肺替代作用,维持人体脏器组织氧合血供,基本结构包括血管内插管、连接管、动力泵(人工心脏)、氧合器(人工肺)、供氧管、监测系统等。


常见有两种模式:

  1. VA-ECMO(静脉-动脉)

    输出:股静脉置管(尖端在下腔静脉与右心房交汇处)。

    输入:股动脉置管(尖端在髂动脉)。

  2. VV-ECMO(静脉-静脉)

    输出:股静脉置管。

    输入:颈内静脉置管。

  3. 双腔VV-ECMO(常见变种)

    输出:仅颈内静脉置管,分上下腔静脉输出。

    输入:右心房输入。


二、为什么要关注ECMO感染?


  1. 感染率高

    总体感染率11.5%,发病密度为15例/千ECMO日。

    ECMO BSI的风险高于CVC(中心静脉导管)危险因素有:

  2. 管路多:CVC、肺动脉管、ECMO通路

    氧合膜易被污染

    肠道黏膜屏障易因管路置入引起损伤,进而引起败血症

  3. 死亡率高

    伴发感染患者死亡率达56~68%

    新生儿感染增加死亡率OR=2.5~2.8

 

三、ECMO感染危险因素


  1. 感染风险:成人>儿童>新生儿

    成人感染率20.6%,发病密度为29.7例/千ECMO日

    原因何在?

    (1)儿童及新生儿使用ECMO相对时间较短;

    (2)成人患者使用ECMO同时使用呼吸机,用于模拟呼吸,保持肺的功能,利于后续恢复。而成人ECMO感染中50%与VAP相关,因此使用ECMO的成人患者感染风险更高。

  2. 感染风险:VV(双腔)>VA>VV

  3. ECMO支持时间大于2周的成人患者中,感染率达到53%。

 

四、ECMO相关感染的判断


  1. 系统感染:症状可不典型

    (1)ECMO引入外来植入物,可导致无菌性炎症,而且炎症反应个体差异大;

    (2)WBC(白细胞)上升或下降(突然上升或者核左移提示感染);

    (3)PLT(血小板)下降较为常见,不能作为医院感染判断标准;

    (4)CRP(C-反应蛋白)和血沉不可靠,PCT(降钙素原)相关研究较少,也缺乏依据;

    (5)ECMO可掩盖发热(ECMO发现感染甚至可不发热,被掩盖住了,血液在体外有降温与升温、交换过程,形成人工假体温,使得感染多无明显发热),然而停ECMO后的发热又可能是之前就有的炎症,而非新的感染;

    (6)不推荐常规采集微生物培养标本(不靠谱,采集时容易污染,增加感染风险)。

  2. 局部感染:为穿刺点感染较易发现,局部的红肿热痛有脓性分泌物。

 

五、ECMO感染常见类型及病原体


  1. ECMO的感染类型:常见为血流感染和肺炎,各占约50%,尿路感染UTI 1~2%。

  2. ECMO感染的病原体(常见为以下类型)

    (1)凝固酶阴性葡萄球菌(BSI相关,附着于导管外皮,并移行);

    (2)铜绿假单胞菌(VAP相关);

    (3)白色念珠菌(BSI相关,股静脉导管常见);

    (4)金黄色葡萄球菌(稍少,但预后差);

  3. 其他类型:肠球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌;

  4. 新生儿:最常见为凝固酶阴性葡萄球菌(BSI)。


六、ECMO防控措施


  1. 通路管理:

    尽可能避免打断通路的密闭性

    尽量避免通过ECMO通路抽血

    尽量仅在需要持续输液时才使用ECMO通路;

    尽可能使用外周管路输液;

    接触通路前后,行手卫生擦拭清洁消毒(强调擦拭的机械摩擦过程)

    推荐使用无针接头(职业安全、能更好消毒);

    皮肤消毒推荐使用含洗必泰的酒精制剂

  2. 预防VAP的集束化措施(如每日评估、床头抬高等)。

  3. SOD、SDD(selective oral decontamination,selectivedigestive decontamination)即选择性的口腔/肠道去定植疗法,但循证医学证据尚未统一,证据级别不高,还需要深入讨论,涉及效果、细菌筛选、伦理等问题。

  4. 早期胃肠营养(利于恢复胃肠菌群和细菌屏障):

    (1)如果必须静脉高营养,使用专门的通路(而非ECMO通路);

    (2)如果患者情况不允许安置专门通路,则采用专门的位置,不与其他输液混合,且每日严格无菌操作清洁消毒接口和更换输液管路。

  5. 尽早去除静脉通路、人工设备。

  6. 尽可能对ECMO患者进行保护性隔离。

  7. 不推荐在留置ECMO时安置长期中心静脉置管(可能增加感染风险,条件允许时可以外周静脉置管作为替代)。

  8. 抗菌药物预防:

    (1)不推荐常规用抗菌药物预防(但实际应用中很普遍);

    (2)对于心脏手术通过开胸插管者的感染风险更高,是否预防需结合临床实际决定。

    ①开胸的持续时间;

    ②开胸的条件(是否紧急开胸?);

    ③患者的免疫和营养状态;

    ④开放伤口污染的风险;

    ⑤已有的感染和MRSA定植情况;

    ⑥紧急插管时,可以术前使用一剂或者至多24小时。

 

七、如何看待:国外提前预备的ECMO?


为应对紧急情况,部分国外的医院提前准备好ECMO,通路中充满电解质液。

从感控考虑,4小时后可能不安全。


实践中部分医院进行了持续采样,发现30天内未发现污染(培养阴性)

ELSO团队推荐如果通路组建时遵守了严格的无菌操作且液体中无糖,30天内安全。


但在我国,此种做法违反了感控规范。在国内,遵循规范,相关探索可作为研究方向,但也要兼顾法规与伦理。

 

八、Research gaps(研究的空白)


  • 以下内容尚无定论,需要进一步循证医学论证;

  • ECMO相关感染的判断(如何与基础疾病区分);

  • ECMO相关感染对患者预后的影响;

  • ECMO相关感染的可控危险因素;

  • ECMO的抗菌药物预防的时机、方法和疗程;

  • SOD、SDD的有效性和风险。

 

感悟


ECMO对于呼吸衰竭及心脏衰竭患者的支持治疗起到一定作用,但是一旦感染防控管理不当,也有可能造成患者的不良临床结局,其风险不容忽视!相比于医院感染目标性监测的血管导管相关性血流感染(CLABSI)、呼吸机相关性肺炎(VAP)、导尿管相关尿路感染(CAUTI)和手术部位感染(SSI),ECMO相关感染更加复杂,且判断难度陡增,感染防控相关措施也更加综合与辩证。目前循证医学毕竟有限,尚有很多悬而未决的难题,需要在实践中探索与论证明确。

封面图片来自视觉中国