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水源性医院感染暴发,你有关注过吗?

发布日期:2019-01-30来源:Infection control & Hospital epidemiology发布人:陈小晓

编者按


在一个新开放的NICU,两年多时间里发生了2次铜绿假单胞菌感染暴发,共导致31例患者感染,3例死亡,暴发原因主要是自来水管污染。美国CDC在第二次感染暴发后参与调查,本文的暴发调查过程清晰,病因明确,防控有效,可以作为相关人员进行院感暴发调查的参考。


医院自来水(污染)导致的新生儿ICU铜绿假单胞菌暴发


检索:张冰

翻译:浙江CDC 李晔

审校:周艳芝  李雷雷


摘要


目的:调查一个新生儿重症监护病房(NICU)铜绿假单胞菌感染暴发和定植状况。


设计:病例对照研究进行感染控制措施评估和环境评估。


地点:新建的社区医院,有28张床位的NICU。


患者纳入:2013年6月1日至2014年9月30日在NICU住院的患者。


方法:通过查阅电子病历,观察感染控制措施,现场调查,环境评估。通过配对的病例-对照研究确定铜绿假单胞菌感染的危险因素。患者和环境分离的样本通过PFGE确定相关性。


结果:共确诊31个患者。患者与入住在没有安装过滤器的水龙头的病房存在时间相关性。调整产妇年龄后,患者更容易出现在没有安装过滤器的水龙头的房间(OR,37.55; 95% CI, 7.16–∞)。

有中心静脉插管(OR,7.20; 95% CI, 1.75–37.30)和有创通气(OR,5.79; 95% CI, 1.39–30.62)的患者OR值更高。42份环境样本中有28(67%)份检出了铜绿假单胞菌。对2个最近发病患者分离的样本进行PFGE,与从这些患者病房中水相关的环境样本进行同源性鉴定。


结论:本次暴发与污染的水相关。使用过滤器是阻断暴发的短期解决方法。彻底消灭水中和固定装置中的铜绿假单胞菌是保护患者的必要措施。本次暴发凸显了识别医疗机构滞留水风险的重要性。


背景

2013年秋天,在一个有28张床位,每年住院量为370~450人的NICU发生了铜绿假单胞菌暴发,共15个患者,2例死亡。该NICU在一个新建的大楼里,是单间病房,每间有1个洗手池,2013年5月开始接收患者。


在暴发控制期间,医院告知了当地卫生部门,将住院患者转移到其他NICU,对水进行相关处理,在2013年11月对水龙头安装了一次性POU过滤器。


2013年11月至2014年5月,从NICU过滤前的水样品中培养出P. aeruginosa(铜绿假单胞菌),但与从患者分离的样品没有同源性。


2014年5月21日至2014年6月9日,NICU更换了新的水龙头,去掉了POU过滤器。2014年6月22日开始,发生第二次聚集性感染病例事件,1例患者死亡。


再次将NICU的患者转移。2014年9月23日,地方卫生行政部门邀请CDC进行技术指导。


方法

病例定义和病例查找

病例定义:通过查找医院微生物记录查找病例。2013年6月1日至2014年9月30日该NICU的住院患者,临床或监测样本P. Aeruginosa阳性。


感染控制措施评估

观察NICU的感染控制措施和临床诊疗操作。包括手卫生,接触隔离措施,中央静脉插管和维护,通气,喂养操作,器械再处理,配药操作,环境清洁等。


环境评估

2014年9月29日对患者周围环境采样。水样,去掉滤膜采集1L水样。水龙头,排水口,水槽,呼吸机,吸奶器,加湿器出口,供应到NICU楼层的冷热水样品。样品送到CDC检测,对水样进行膜过滤,对拭子进行振荡混匀,检测P. aeruginosa。用PFGE对环境样本和患者样本进行同源性鉴定,患者样本选择新近感染患者或与环境有关联的患者。


危险因素确定:病例对照研究


病例:临床患者和监测患者。

对照选择:

  1. 2013年6月1日至2014年9月30日住院患者;

  2. 监测培养P. Aeruginosa阴性患者。

  3. 研究期间没有任何样本P. Aeruginosa培养阳性患者。按出生体重1:1匹配。


调查变量:基本资料,母亲和生产情况,病史和并发症,药物治疗和仪器使用情况,营养,阳性培养前的症状和体征,实验室和微生物检测结果,环境暴露(如床的类型和房间号),NICU人员接触情况,临床结局。病例变量搜集从样本检测阳性7天前开始,对照变量搜集从最近一次监测培养阴性开始。


结果

病例发现和确认

2013年9月至11月和2014年8月至9月,两次聚集性疫情共确认31例患者,3例死亡。


感染控制措施评估

在CDC调查前,医院已经执行了多种感控措施,包括对阳性患者的接触隔离。NICU规范要求接触所有患者期间都要带手套。

CDC调查发现医护人员手卫生执行不规范。吸奶器没有按照厂家的建议每天清洁。对于其他感染控制措施,没有发现违规操作,也没有其他证据表明NICU患者接触自来水。


环境评估

调查发现,尽管新大楼的NICU在2013年5月才开始接收患者,在2013年2月就完成了水处理、系统冲洗和水测试。2013年2月至5月,水路中的水处于停滞状态。

自2013年NICU第一次出现P. Aeruginosa聚集性病例,调查人员根据经验怀疑水是细菌来源。医院对水龙头和水系统进行一系列清洁和消毒。在2013年11月对NICU的所有水龙头安装了POU过滤器。2014年5月,NICU去掉了POU过滤器,因为NICU更换了新的龙头,这些新的龙头被认为不容易污染。

在2014年6月第二次聚集性疫情发生后,按照CDC的建议,NICU再次安装了POU过滤器。

2014年9月CDC对环境采集42份样品,28份P. Aeruginosa阳性。32份样品与水相关,其中27份阳性。

PFGE发现4种不同结果,在这4组中,环境和患者PFGE结果相同。


危险因素:病例对照研究

调整母亲孕龄后,患者高危因素为中心静脉插管(OR:7.20, CI, 1.75-37.30),有创通气(OR:5.79,CI, 1.39-30.62)。阳性结果出现前7天,住在水龙头没有安装POU过滤器病房的患者风险更高(37.55, 7.16-∞)。


结论

我们的结果与Williams结论一致,即水源性相关的医院感染发生是3种因素的共同作用,即:带菌的饮用水,易感患者和感控措施的缺陷。3种因素一起导致了本次暴发。使用POU滤膜为本次暴发控制提供了暂时解决方案,为保护患者应必须彻底清除医院水龙头和水池中的P. Aeruginosa。本次暴发凸显了应重视医疗机构中长期滞留水的相关风险。


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图1 NICU P. Aeruginosa病例的流行病学曲线,包括环境和工程干预措施,2013年6月至2014年9月。

A ,将全院水龙头的通气装置去除。

B,更换所有NICU的层流通风设备。

C,用含氯消毒剂冲洗NICU和部分分娩室的水路。

D,对全楼所有水槽的固定装置进行除锈。

E,层流通风设备更换为可抗菌设备。

F,对P. Aeruginosa阳性水龙头进行清洁和消毒。

G,装入POU过滤器。

H,NICU更换水龙头,POU过滤器因此去除。

J,对全楼的水路进行含氯消毒剂冲洗,并开始进行持续二氧化氯消毒。


参考文献:

Cara Bicking Kinsey, PhD, Samir Koirala, MBBS, Benjamin Solomon, MD. Pseudomonas aeruginosa Outbreak in a Neonatal Intensive Care Unit Attributed to Hospital Tap Water[]J. Infection control & Hospital epidemiology, 2017, 38(7):801-808.