剩下500字

术后的患者HIV抗体:阳性!怎么办?

发布日期:2019-03-12来源: SIFIC感染科普笔记发布人:王小虾

作者:佚名

责编:鱼儿飞/狼头


编者按

近日,据英国《卫报》报道,一位被称为“伦敦病人”的英国艾滋病患者在接受干细胞移植治疗后,病情得到了缓解。目前研究人员已经证实,无法在患者体内检测到HIV-1 RNA。在停止服用抗HIV药物后,患者病情已经持续缓解了18个月,他有望成为世界上第二个治愈了艾滋病的人。


“伦敦病人”体内未检测到HIV病毒,那如果急诊手术患者术后才知道HIV抗体阳性怎么办?医护人员应该注意哪些事项……


患者,男,33岁

入院前4小时乘坐摩托车时不慎被一面包车撞倒,致左下肢疼痛,流血不止,不能活动,被紧急送到当地医院,急诊行X线检查提示“左股骨干粉碎性骨折、左胫骨干上段骨折”。简单包扎并小夹板外固定后,送到我院。


患者自述既往体健。急诊查血常规、凝血功能均正常,送检术前四项后,即紧急送往手术室行“左股骨干粉碎性骨折清创缝合+外固定架固定术”。手术顺利,术后病情平稳。


术前四项回报显示HIV初筛抗体(+),后经市疾控中心确诊实验显示也为阳性。


666666.png


顿时引起了医护人员的恐慌:手术医生说手术时没有戴护目镜!没穿防护围裙!管床护士说静脉采血和静脉注射等操作时没有戴手套!

……


针对上述情况,感控专职人员该如何评估、处置呢?带你抽丝剥茧:


医护人员应该怎样做才算防护到位?


《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行)》第二章第四条中提出:医务人员预防艾滋病病毒感染的防护措施应当遵照标准预防原则,对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质,医务人员接触这些物质时,必须采取防护措施。


第五条  中提出了具体措施:

  • (一)医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套,操作完毕,脱去手套后立即洗手,必要时进行手消毒。

  • (二)在诊疗、护理操作过程中,有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时,医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜;有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时,还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

  • (三)医务人员手部皮肤发生破损,在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。


第六条  医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中,要保证充足的光线,并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。


第七条  使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒,或者利用针头处理设备进行安全处置,也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器,以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。


具体到这个病人,手术过程中需要使用大量生理盐水冲洗清创,难免会有液体飞溅的情况发生。因此医务人员应戴有防渗透性能的口罩、防护眼镜;根据情况还应穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。


而我们医护人员除了外科口罩,其他防护用品都未穿戴,可以判定为防护不到位;护理操作中,有可能接触病人血液、体液,必须戴手套,操作完毕,脱去手套后立即洗手,必要时进行手消毒。而我们的护士在有些操作中没戴手套,可以判定为防护不到位。


防护不到位算不算HIV职业暴露


《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行)》第三章发生职业暴露后的处理措施第十条艾滋病病毒职业暴露级别分为三级。


发生以下情形时,确定为一级暴露:

(一)暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品;

(二)暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜,暴露量小且暴露时间较短。


发生以下情形时,确定为二级暴露:

(一)暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品;

(二)暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜,暴露量大且暴露时间较长;或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤,但损伤程度较轻,为表皮擦伤或者针刺伤。


发生以下情形时,确定为三级暴露:

(一)暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品;

(二)暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤,但损伤程度较重,为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。

 

第十一条  暴露源的病毒载量水平分为轻度、重度和暴露源不明三种类型。经检验,暴露源为艾滋病病毒阳性,但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4计数正常者,为轻度类型。经检验,暴露源为艾滋病病毒阳性,但滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4计数低者,为重度类型。不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者,为暴露源不明型。

 

据调查了解,本案例中医生虽然没有戴护目镜,但在手术过程中没有发生血液、体液和冲洗液的飞溅;护士在静脉采血和静脉注射等操作时没戴手套,但护士没有手部皮肤破损。根据以上规定,经过评估,医护人员没有发生职业暴露。

 

医院对暴露源传染性进行了调查,采用人类免疫缺陷病毒抗原及抗体联合测定试剂盒(化学发光微粒子免疫检测法),结果764.54,(0-1为阴性),有强的传染性。想想真是后怕呀,还好没有发生职业暴露!


后续的处置和改进措施超


1.对涉事医护人员做了详细的解说和心理安抚,消除了他们的恐惧情绪。

2.检查了手术室、创伤科、骨科、妇科等等科室防护用品的储备情况,查漏补缺。

3.加强标准预防的执行力度。

4.加强了对全体员工标准预防的培训。


标准预防不到位增加了职业暴露的风险。据中国疾控中心、联合国艾滋病规划署、世界卫生组织联合评估,截至2018年底,我国估计存活艾滋病感染者约125万。截至2018年9月底,全国报告存活感染者85.0万。


那么,那可能的40万患者去了哪里?


答案是:没有检测、没有报告!也就是说他/她自己不知道自己感染了HIV,你、我更不知道!就算那85万患者知道自己感染了HIV,但并不代表着初次接诊时医护人员就了解这一事实。丁香园2015年开展的一项调查显示,88%的HIV感染者在初诊时隐瞒了自己感染HIV的事实。


所以,要强调标准预防原则,切记要认定所有患者的血液、体液及被血液、体液污染的物品、器械均具有传染性,而不仅仅是传染性疾病患者或者血源性病原体检测阳性的患者,医务人员接触这些物质时,必须采取防护措施。


5.加强巡查,在潜移默化增进卫生保健人员标准预防的意识。


感控人员要深入临床一线,查看标准预防的执行情况,及时纠正不到位的职业防护,多去急诊、创伤、骨科、手术室、妇产科等科室走走,为忙碌中没戴手套的医护默默的寄上手套;


让清创术的医护戴上外科口罩、护目镜/防护面屏、系上防水围裙;手术、助产、清洗污染器械等操作时,禁止穿露脚趾的鞋子,应穿防护鞋;


手术或者其它操作中,怀疑或确认手套被刺破,应及时对手套进行擦洗,一旦确认手术安全容许,应尽快更换手套。外科手术延长时,即使没有怀疑或确认手套被刺穿,手术人员及助理也应该定期更换手套。 


最后关于此病例的思考

自1981年Mclormick等人首次报道了卫生人员因职业暴露而感染艾滋病病毒以来,国际、国内开展了大量研究,并出台了许多职业防护政策及措施,经过消除风险、工程控制、管理措施、行为控制、个人防护和接触后预防等措施的实施,降低了HIV职业暴露风险及暴露后的患病风险。


然而,医护人员往往对于已知的HIV阳性患者职业防护到位,却没有做到对接触的所有患者采取标准预防措施,一旦知道患者HIV阳性,即使没有职业暴露也会恐慌,反复咨询怎么办。


所以医院感染管理部门要加强医务人员标准预防的培训和督导,增强医务人员的职业防护意识,切记要认定所有患者的血液、体液及被血液、体液污染的物品、器械均具有传染性,而不仅仅是传染性疾病患者或者血源性病原体检测阳性的患者,医务人员接触这些物质时,必须采取防护措施。从根本上保证医务人员职业安全,消除他们的恐慌情绪。


参考文献

1.医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行)(卫医发[2004]108号).

2.第一财经? 抗艾渐入核心?药物控制病毒使感染者成为非传染源 2018.11.28.

3.中华人民共和国卫生部.血源性病原体职业接触防护导则【S】.北京:中华人民共和国卫生部,2009.

封面图片来自VEER