剩下500字

2016安全血管通路指南

发布日期:2019-06-27来源:AAGBI发布人:陈小晓

编者按:

全的血管通路是麻醉和急救护理中不可或缺的一部分,但是操作不当是引起患者不良事件的一个常见因素。保证置管的安全和有效是所有医务人员的首要任务。2015年9月大不列颠爱尔兰麻醉师协会(AAGBI)通过了《安全血管通路指南》,并于2016年5月发布。本版是英国国家麻醉指南在本领域的第一个指南。首要目标是安全的置管和移除导管,也强调了组织和培训方面的问题。SIFIC官微循证小组组织翻译了这一指南,为患者安全置管和移除导管装置提供切实可行的建议。

今天为大家送上临床实践部分,并发症管理和感染管理部分下周送上。

2016安全血管通路指南(节选)

检索:臧金成

翻译:邹鹤娟 周艳芝 宋舸 张丽伟 张培金 孔晓明 朱晓露 冯诚怿 符文娟 杨乐

审核/编写:廖丹 杨乐


1

建议


医院应该建立一系列制度来确保患者得到安全、及时、有效的血管通路。

所有的医疗机构应该制定插入和移除血管通路装置的具体政策,包括从置入到移除阶段的消毒灭菌要求。

临床医生应该积极主动的参加培训,并监控管理血管通路系统。

在颈内静脉进行中心静脉置管时应常规使用超声监测。指南工作组建议本措施也适用于其他中心静脉通路,但是也承认目前证据是有限的。

中心静脉置管这一里程碑意义的技术就在于当缺少超声或者超声不能使用的罕见情况下,仍可使用该技术。

如果动脉或者外周静脉插管证明有困难,应该尽早考虑使用超声。

在紧急情况下,当静脉通路建立困难时,可用骨髓腔内血管通路。所有急诊医生应该熟悉各项技术,并随时置管。

医生应该时时回顾操作过程,以提高建立静脉通路的技术水平和安全性,并定期审视指南和其他指导标准,评估自己的操作是否合规。


2

前言


建立血管通路是二级保健服务中最常见的侵入性操作。它容易被忽视,给许多患者带来不适和不便,同时有一定发病和死亡风险。从本质上来说,血管通路的建立是一项独立需要反复操作的工作,但是又需要医务人员提供更多优质的服务。其中还包括各种人为因素,例如教育、培训、监管及娴熟技术。超声、影像等新技术为建立静脉通路提供了更多的渠道。


3

外周静脉插管


外周静脉置管是医院内最常见也是最重要的侵入性操作。主要指南见表1.

一种新的技术正越来越多的被使用,称为中长导管(midline catheters)。他们大约有10-20cm长,在超声辅助下经上臂静脉穿刺[与经外周静脉置入中心静脉置管(PICC)相比较,其尖端位于中央静脉以外,可用于需中短期静脉输注的治疗——例如:1-4周的抗菌药物治疗]。但是需中心静脉给药的,不能用中长导管。

表1 外周血管穿刺指导

应使用最小尺寸的套管。

在所有的操作中,应使用针头保护套(Needle guards)以减少针刺伤。

输注液如果渗透压过高(> 500 mOsm.l-1) ,或过低(< 5),或者PH>9,静脉输注超过2周时,采用外周静脉注射这种方式都是不恰当的。

通过外周血管给血管升压/收缩剂的安全性是遭受争议的,但主要是依赖于血管大小及血流量、输注速度、不同的药物效应和浓度。这个研究领域很有前景。

应避免在淋巴水肿的肢体上进行静脉注射,尤其是在急诊情况下,这会增加局部感染的风险。

可以使用透照法、超声以及红外线装置。

不建议72-96小时定期更换外周导管。

所有导管使用后均应进行冲管处理


4

骨髓腔内通路


(Intra-osseus access)

在紧急情况下,当静脉通路较难实现时可用骨髓腔内通路,并且快于中央通路。IO可以用于输注复苏的液体和药物。所有急症照护的临床医生应该熟悉通路技术和并能随时使用。我们怀疑迄今为止大部分急救中心的情况并非如此,存在大量的手工和自动化装置进行骨髓腔内置管。

胫骨、肱骨是被推荐的较好的穿刺点。胫骨的插入位置为远离胫骨粗隆2厘米处,靠近胫骨平台1厘米处。需小心避开儿童骨骺生长板。成功的标志为:回吸出骨髓(清醒患者会感觉到痛);生理盐水冲洗没有溢出物;通过骨皮质对穿刺针进行支撑;单独靠重力进行输注。

并发症包括:骨折、渗出、骨髓炎、感染、筋膜室综合征、生长板损伤和皮肤压力性坏死。在有合适的静脉通路的情况下,IO装置应该尽快移除,最好在置管24小时内移除。


5

动脉通路


(Arterial access)

相对禁忌症包括:严重的周围性血管疾病、凝血功能障碍和局部人造移植物。没有证据支持穿刺部位常规循环使用。通过压迫桡动脉和尺动脉来评估侧支循环(艾伦测试)是不可靠的。超声波可用于评估血管尺寸以及是否通畅。

置管方法包括:针外置管法(catheter-over-needle);导丝外置管法(catheter-over-wire),如赛尔丁格或其改良法。一个meta分析表明超声波引导下桡动脉置管首次置管成功率较高。据报道,与置管过程有关的主要并发症(如:永久性的缺血性损伤、败血症、假动脉瘤)发生率< 1%,桡动脉、股动脉和肱动脉穿刺发生率均类似。一些研究发现经股动脉穿刺,导管相关性感染的发生率更高。但是在允许的情况下,如果外周穿刺点选取正确,动脉置管通常被认为是最安全的。

当使用葡萄糖溶液冲洗导管时,误用胰岛素可导致严重的低血糖,英国对此已提出警告。AAGBI最新的指南推荐肝素生理盐水冲洗导管是唯一安全的方法。


6

置入或移除中央静脉导管(CVC)


导管选择

这取决于:患者诊断、预期治疗(刺激性药物通常需要CVC)和患者自身的选择。选用的导管应该有足够的管腔,足以应付预期的治疗需要,从而避免额外的导管置入。尽可能选择直径较小的导管,可以减少置入时以及后续带来的血管创伤。肠外营养需要一个专用的管腔。导管固定长度: 右颈内静脉(IJV)15厘米,左颈内静脉或右腋窝/锁骨下静脉20厘米,左腋窝/锁骨下静脉或股静脉24厘米,这通常是成年人可选择的最小长度。

表2:不同中心静脉置管的一些特点,适用于多种药物的输注(包括损伤静脉的物质)



特点

一般用法

留置时间/注意事项

非隧道式

一到六个腔

短期CVC

最长7至10天。



插入锁骨下静脉、颈内静脉或是股静脉。

中心静脉压与中心静脉血氧饱和度。

无需例行更换。



一些体外循环治疗



隧道式

一到3个腔。锁骨下动脉、颈内静脉或股静脉(进入)。

适用于长期频繁的输注.

数月/数年



隧道相通至出口

血液透析、体外循环。

比非隧道导管的感染率低



带涤纶套装置








全植入式

(输液港)

一到两个腔

长期频繁进入

数月/数年



锁骨下动脉、颈内静脉、股静脉或上肢静脉(进入)。

插入和移除复杂.

比隧道导管的感染率低



隧道与输液港相通

使用针进入

对生活的影响最小






经外周静脉插入

一到三个腔

置管方式简单、安全

1-6个月或更长的时间。


(PICC)

插入贵要静脉、头静脉和肱静脉。


适合短期使用。


置管路径

中心静脉导管

颈内静脉置管造成的机械并发症(mechanical complications)的风险低于锁骨下静脉置管。最近的研究显示,重症监护的患者使用锁骨下置管导管相关血流感染发病率低于颈内静脉或股静脉置管。尽管腹股沟微生物的定植率可能很高,将导管经隧道远离腹股沟可减少此类风险。有些人认为导管尖端的最佳位置可以平衡掉不同的穿刺点并发症发病率之间的差异。右颈内/股静脉通路提供了一个更直的通往中央静脉的路线,在无X线引导的情况下使管路定位更简单。颈外静脉是另一条明显的静脉,但中央导管定位较困难。

外周中心静脉置管(PICC)

对于同侧患有淋巴水肿以及那些可能需要动静脉瘘的患者,应慎用PICC。与头静脉相比,贵要静脉和肱静脉血栓形成率较低。超声波使用可以避免损伤正中神经和肱动脉。通过上臂静脉置管可避免手肘弯曲。

导管尖端位置

导管尖端定位不准确可能会增加并发症的风险,例如,血栓形成、血管侵蚀和心包填塞。尖端的位置随呼吸和患者的位置改变。上半身的中心静脉导管应放置在平行于血管壁的顶端,通常在上腔静脉下端和右心房上部。尖端错位的常见部位包括:高上腔静脉、颈内静脉、与血管壁不平行、低右心房、右心室、无名静脉和锁骨下静脉。

尖端位置的评估包括:置管后的胸部X片、实时的透视检查和心电图指导。大静脉狭窄或变形是常见的病变,尤其是长期放置CVC时。存在罕见的先天变异(例如左SVC)。以下这些措施可以减少错位的发生:进行PICC和锁骨下导管的穿刺时,使用右颈内静脉或股静脉,并给予颈内静脉压力可以减少颈内静脉错位的发生率。由于吸气时胸腔形状的改变使得导管和导丝更容易通过。锁骨上、经胸和经食管超声检查可以确定导管的位置。最近的指南越来越多的推荐使用心电描记和电磁来引导导管尖端定位。X线成像仍是确定导管尖端位置的金标准。

大多数错位的CVC很容易在胸部X片上识别出,但是征象有所差别。明智地使用经导管造影是有帮助的。应认识到单平面X射线成像的局限性。错位的线索包括:注射疼痛、从一个或多个管腔抽血困难、异常压力波形或采到动脉血样本。中央静脉内错位导管的处理包括:在安全的情况下使用该装置;在X线引导下重新定位;使用透视指导或其他建议的影像学方法更换导管。如果发生并发症,应考虑为静脉外的错位。

移除CVC

当不再需要导管或导致问题出现时,应移除导管。患者应平躺,导管出口低于心脏水平以减少空气栓塞的风险。持续手指按压应至少持续5分钟,然后贴上一个密闭的敷料。例行的尖端培养是没有必要的,持续性出血需要皮肤缝合。

带涤纶套的导管/输液港需要手术切除,因为他们会形成复杂的纤维蛋白鞘和疤痕组织粘连。纤维蛋白鞘经常遗留在静脉内(在超声波中呈现“重影”)。长期留置的导管可能附着于上腔静脉或右心房壁,单靠牵引无法移除;可能需要切割或手术切除。静脉内的导管可能会打结。如果出现困难,咨询血管外科或介入放射学方面的医生求得帮助。

凝血功能障碍患者的处理流程

当发生凝血功能障碍时,一个有经验的操作者应该选择容易压迫血管的位置置入CVC。在这种情况下,股静脉穿刺风险更低。当血小板计数<50×109/L,活化部分凝血活酶时间>正常值的1.3倍和/或国际标准化比值>1.8时,才有必要进行异常凝血功能障碍的常规逆转,因为其他情况下出血的风险并没有增加。在选定的患者中,可对该阈值进行校正。

置入和拔出导管时的出血风险随置管位置、导管大小和操作者经验的不同而不同。不要为了预防出血而主动去校正一些与凝血功能有关的阈值,因为这样做会带来风险(如感染、肺损伤、血栓形成),甚至可能超过局部出血的风险,如果真的有出血问题发生,可以予以输注血液制品,这样更适合一些。

CVC置管的难点

置管困难经常会发生,可能与以往多次尝试,插入点创伤和长期留置有关。浅表侧支静脉扩张提示深静脉阻塞或狭窄。大血管多普勒超声对锁骨下静脉和上腔静脉的成像效果有限;紧急情况下可依靠静脉造影/CT/MRI。

如果预计穿刺有困难,穿刺应该在X线引导下进行,并进行适当的辐射防护。高分辨率超声应与彩色多普勒超声配合使用观察导管流向。可能需要介入放射和外科手术科室的帮助。装有置管困难时所需用品的手推车是很有用的,包括额外的器械、X线造影剂、无菌单和超声探头套,标准(18G)和微型穿刺针(20-21G)以及兼容导丝(直径0.018″和0.32″)。

导丝有各种不同的长度,不同的涂层和尖端(如直型、成角型或J型)。最好是小范围通晓的。12-24cm长的导管可供成人使用。导丝应检查是否受损并且用湿拭子清除附着的凝块(adherent clot removed with a wet swab)。应选择兼容的扩张器和撕开鞘(peel-away sheaths)。

使用型号为4–5 FR的导管鞘可操纵导丝,同时可减少损坏导线或静脉的风险;它也可作为注射造影剂的渠道或专业导管/导线的升级。

X线造影用于显示血管解剖结构、识别并发症、确认导管位置以及通畅性。这可能导致过敏性休克。用于静脉通路的剂量不大可能会引起造影剂肾病。

儿科CVC置管

对新生儿到青少年这个年龄段的人进行CVC置管是具有挑战性的,尽管操作技术与成人置管类似。儿童更容易被视为先天性心脏畸形,所以血管的粗细也各不相同,这对操作程序和并发症都有影响。除了PICC,大多数操作会在全身麻醉情况下进行。

导管的选择取决于:静脉直径、使用时间、疾病严重程度和操作者的经验。新生儿可以用规格为28G以下的导管。脐静脉导管短期用于新生儿仍很受欢迎,尽管并发症发病率很高。非隧道,长5-6cm,4-5Fr的三腔CVC可用于新生儿。如果长期使用,可以使用2.7Fr以下的Broviac隧道式带涤纶套中心静脉导管。

必须要有型号齐全的装备。置管人员必须熟悉这些装备和操作程序。典型的导线较窄,只有0.021″(0.032″用于成人),容易弯折,特别是在推进扩张器时。“J”头端的管道在狭窄的静脉可能会受到前进的阻碍。不弯曲的头端会更好。皮下肌肉扩张器(Skin dilators)往往选择较短和较窄的。

细导管的X射线成像是具有挑战性的,可能需要进行造影。使用电磁或心电图引导来确定儿童中心静脉导管尖端位置方面的数据较少。X射线引导仍然是标准。

不同浓度的洗必泰用于婴幼儿CVC置管前的皮肤消毒,但与其他溶剂比较,缺乏疗效和安全性方面的数据,所以并不能给予明确的指导。特别是浓度为2%的洗必泰,可导致早产儿皮肤红斑和灼伤,所以对此类人群应谨慎使用。避免过量使用和在皮肤积聚。很多中心转而使用0.5%浓度的洗必泰溶液作为替代。

超声引导下儿科CVC置管已被证明是优越的具有里程碑意义的技术。表浅血管缺乏脂肪使得成像质量非常好。探头需要谨慎探查以探测到完整的皮肤。静脉很容易被探头和探针压迫,这可能会导致刺穿和损害邻近的结构。

小孩子不太可能理解CVC的重要性,包括导管损伤的风险及更换导管引起的风险。对于那些有针头恐惧症的儿童也许并不能耐受植入的尖端。小孩子的快速成长也可能导致导管尖端移位。

外周静脉穿刺具有一定的挑战性,限制了导管的位置。外周静脉缺损(Loss of peripheral veins)是一种严重的慢性疾病。长时间留置CVC可导致较难或不可能进入的中心静脉血栓形成。开放手术切除仍然是儿科手术中的一种常见技术,往往会引起入口附近的中心静脉闭塞。


CVC并发症的预防、识别与管理



与CVC相关的死亡通常只有少的可怜的资料可循。所有医院都应该有明确具体的针对穿刺的相关政策,针对CVC的相关文件(导管类型、插入位点和尖端位置),对并发症及其管理方面的培训。

文献显示并发症发生率为1%-26% 。然而大部分数据均较小且缺乏明确的分母。恰当的培训和监测可以避免并及时发现大多数的并发症。这里探讨的仅局限于较严重、大众熟知的并发症(表3),它们随着患者、导管和操作者经验的不同而变化。有很多罕见并发症在文献中当做病例报告进行报道。在英国,对减少侵入性操作风险的关注正持续升温,其中包括普遍采用WHO的“手术室清单(theatre checklists)”,即所谓的“从来不会发生的事件(Never Events)”(见后),以及最近推出的侵入性操作地方和国家安全标准(NatSSIPs)。中心静脉置管和越来越多的中心动脉插管被归为此类侵入性操作。

表3 CVC置管并发症

? 感染

局部或血流感染

? 血栓/血栓栓塞症

有症状或无症状

? 血管和心肌的穿孔

动脉穿刺/撕裂

动脉插管

静脉损伤/撕裂

心肌穿孔/心包填塞。

? 胸腔积液

气胸

血胸(腹腔内出血)

? 心律失常

? 空气栓塞

? 导丝/导管栓塞

? 导管阻塞

? 导管破损/漏出/外渗

? 其他部位出血

? 中心静脉狭窄

? 神经损伤

感染

中心静脉导管相关血流感染可能危及生命,而且越来越被视为护理质量的衡量标准。治疗应遵循本地指南,也包括CVC拔管。

血栓/栓塞

据报道,CVC相关血栓形成发病率3%–32%,反映了定义和影像学方面的不同,通常为无症状病例。预防措施包括:尽可能最窄口径导管置管治疗,尖端位置在上腔静脉(CVC)下部/右心房上部,以及尽早拔管。

有证据表明,经外周静脉置入中心静脉导管与中心和外周血栓形成增加有关。经股穿刺导致血栓形成风险较高。一些回顾性(而非前瞻性)的研究表明,长期使用锁骨下静脉将增加血栓形成的风险。对血栓形成的无症状患者目前不推荐使用抗凝治疗,或作为预防性用药,除外高风险患者(如既往存在DVT或PE)。

血栓形成可能与血管功能不良、分支肿胀、SVC梗阻征象、穿刺部位疼痛和中央动脉栓塞有关。有症状的血栓形成通常需要进行充分的抗凝治疗。使用中CVC的拔管取决于临床表现,并且便于再次置管。

大血管和心肌穿孔

这些并发症通常发生在穿刺针时,可能会导致较高的发病或死亡率。精细的穿刺技术、警觉意识和早期识别可以防止并发症向灾难性的后果进展。出血可能显而易见,但也可能是隐蔽的,血会进入胸膜、心包、腹膜。一旦一根大血管穿孔,之后导丝、扩张器或导管可能会进入任何相邻的组织或器官,通常是位于人体上半部的胸腔、心包、纵隔或肺。

刺破动脉

随着超声引导的常规应用,意外刺破动脉的几率也在减少。通常这种并发症是可见明显的鲜红色动脉血,但是发生在婴儿身上和紧急情况时会也可能被混淆。测压管可以连接到穿刺针或套管以区分动、静脉的位置。超声成像可在扩张器扩张前确定导丝是否达到近端静脉。氧分压与动脉相一致强烈提示动脉被刺破,但也可能反映动静脉分流。事实证明所有的检测动脉是否被刺破的方法都有缺陷,其他文献已进行了更全面的讨论。

针刺破可以通过拔针和指压法来处理。超声成像可以用以确定血肿的大小、血管损伤程度和通畅与否。即使用21G '搜索'针也会导致中风,特别对于那些有动脉疾病的患者。如果针同时也穿透了一根静脉,那么有造成一个动静脉瘘的潜在风险。不断扩大的颈部血肿可能会致命性地危及气道,从而需要气管插管及手术干预。与股动脉行径路线相关的出血可能隐藏在腹膜后不易被发现。其他地方的紧张性出血可能需要手术清除血肿/修复血管以防止局部血压变化所带来的不利影响。

动脉插管意外

其发病率估计在0.1-1%之间。可能会导致沿导丝的或穿过扩张器和引入器的动脉大出血。输液泵上的高压报警和为防止血液在导管/输液套管中逆流而设置的装置被激活,提示动脉血管大出血。如果导管没进入与颈内静脉和SVC毗邻的右颈动脉或升主动脉,那么胸部X线可显示导管非正常地插入了(左纵隔)。压力传感器上的动脉波形(检查设置为动脉范围)可以确认动脉的位置。注射造影剂后可显影动脉血流,CT检查可显示导管路径。颈动脉插管比其他任何部位插管会带来更高的发病率和死亡率,因为血肿会有引发中风和局部血压变化的风险。

粗大导管/扩张器(6Fr或更大的)应先留置在原位,若要安全拔除需紧急与介入放射科或血管外科医生讨论后进行。对于较细小导管的管理取决于穿刺部位、现有的动脉疾病或血栓情况以及患者的凝血状态;这些导管(5Fr或更小的)通常在放射学引导下操作从股动脉拔除。导管拔除后先要进行10分钟按压止血,或直至出血已止住,然后卧床休息6个小时。股动脉导管插管意外可以遵循以上操作步骤。医师在拔除患者体内较大的装置、来自于颈部或胸部或抗凝患者身上任何一处动脉导管前应该咨询介入放射科和外科医生的意见。短期紧急的颈动脉或其它动脉导管插管后进行常规抗凝治疗是不推荐的。

静脉撕裂

这是由穿刺过程引发的或迟发型静脉壁侵蚀造成的创伤。预防措施包括细致的穿刺技术、出现阻力时避免强行推进导丝和扩张器、在扩张和导管前进过程中要固定导丝。定位不良的导管需要重新定位,例如左上肢的CVC与上腔静脉应呈锐角。窄径的软导管和扩张器不太可能引起穿孔。

静脉损伤可表现为血肿、出血或渗入纵隔、胸膜、腹膜、心包或其他部位。这可能会导致血流动力学改变、心包填塞、血胸或胸腔积液。导管要一直保留在原位,直到获得血管外科或介入放射科的支持。

心肌穿孔/心包填塞

主要是穿刺时导丝或扩张器引起的创伤,或因导管引起的迟发侵蚀。起病急,但往往会到经导管输注液体时才发现。细致的穿刺技术可以减少发生率。婴儿和那些患有扩张型心肌病或有过心脏手术史的患者风险更高。在无影像学的引导时,导丝应缓慢进入,但不能超过20 cm,小孩更短。扩张器应该在需要为血管创建一个管道时再插入。一般来说主张导管尖端应位于心包反折上,但这往往是不可能的,尤其是左侧的置管。

有些迹象可会预示阻塞性休克、异常压力波或心脏骤停。胸部X线可显示心脏轮廓扩大,需要用超声心动图检查确诊。急救措施包括尝试通过导管抽吸液体、紧急心包穿刺或手术干预。

气胸

气胸的发生率为0.3-2.3%,经锁骨下穿刺发生率高,通常是由穿刺针穿破胸膜脏层所致。预防措施包括避免锁骨下静脉穿刺,尤其是在初学者中,并在超声引导下操作。气胸的鉴别很困难。置管后早期的影像学检查很难发现。应提醒医务人员和患者应报告迟发的症状和体征。

治疗方法包括:临床观察、给予充分吸氧、负压吸引或引流。有自主呼吸患者中,症状极轻或无症状的(气胸最多占据胸膜腔的30%)(可不需要引流。

血胸

可能与中心静脉或动脉损伤有关。胸膜是一个低压空间,可以积蓄大量的血液。从静脉或动脉穿到胸膜(或其他空间)的导管,可能会全部或部分阻塞破孔,移除导管时可能会诱发大出血。如果该导管用于输注、液体复苏或透析,可能会发生液体或血液进一步的聚积。

可能会有呼吸和/或循环衰竭的临床症状。胸部X线,CT或超声成像显示胸腔积液状的阴影,抽出/引流出血液可确诊。发生血胸后,需要复苏引流,修复损伤的血管。

心律失常

心律失常可能是因为导丝或导管刺激心脏造成。它们通常是由导管插入位置超出预计长度引起的,可通过拔出导丝/导管解决。建议所有上半身CVC插入者始终采用心电监护。

静脉空气栓塞

从置入到拔出的过程中随时可能发生空气栓塞,这可以威胁生命。发生率高达0.8% 。预防措施包括:需要娴熟的穿刺/拔出技术、使用导管时要确保固定和安全的操作。症状从轻微的神经系统、呼吸系统或心血管系统症状到休克、意识丧失和心脏骤停均可出现。也可表现为慢性病程。如果怀疑空气栓塞,立即夹闭损坏的导管,使用湿性敷料,加压包扎。可尝试头朝下,向左侧倾斜,通过导管负压吸出空气。

导丝和导管栓塞

在同一血管出现置管困难或多次置管时,以及存在下腔静脉滤器时风险有所增加。预防措施包括尽量缩小导丝进入的长度并持续抓住外边显露的部分。导丝计数或导丝强制性移除需要留下证明文件(mandatory witnessed documentation of guidewire removal)也许可以帮助确定置管过程中下落不明的导丝。导丝遗留通常无症状或在X射线检查时偶然发现。导丝遗留目前被归类为NHS的不允许发生的事件(Never Event)。

长期置管时导管栓塞发生频率更高。导管和输液港接头可能破损或断开。第一肋和锁骨之间的压迫可能导致导管“夹断”。在拔管过程中导管处于危险,尤其是带涤纶套或全植入式的导管。

两种并发症均需要紧急求助于放射科或经手术取出。

导管阻塞

导管内的血栓、纤维蛋白鞘或沉淀可能导致导管阻塞。按照标准程序进行使CVC置管及穿刺失败时的处理可降低导管阻塞的发生率。一项Cochrane的回顾性研究表明肝素溶液并未减少导管内栓塞 。当不能对多个管腔进行抽液或冲洗时,即表明存在阻塞。这很常见,通常遵照本地的处置原则进行管理。‘linogram’技术可以鉴别导管扭曲、尖端位置异常或因血液返流所形成的一个纤维蛋白鞘。可使用溶栓剂清理管腔及周围血栓。如果有沉淀,强酸或碱可用来作为疏通血管的装置。

导管外部破损

CVC的体外部分有可能被剪断、破损或裂开。长期留置更易发生破损。根据本地制定的规范应进行修复或更换。

外渗性损伤

输注液渗出导致的损伤通常与导管破损、退管(使管腔位于静脉外),或静脉穿孔有关。液体沿着纤维蛋白鞘回流为罕见原因。高风险输液包括高或低pH、高渗透压、血管加压药物以及化疗药物。

安全固定很重要,可减少退管的可能。这可通过导管近端腔失去静脉波形加以识别。导管尖端位置正确可预防静脉糜烂并保证静脉中留有足够长的导管。

插入位点渗液提示有外渗;可引起疼痛和组织损伤。这会使输液失去临床效果。胸片检查可以显示导管移位或胸膜积液。溢出物的处理取决于液体性质;应遵照溢出物处理原则。发生组织损伤时需转至手术外科。

神经损伤

神经损伤并不常见。可伤及外周神经或脑神经。颈内静脉毗邻臂神经丛及迷走神经。锁骨下静脉则靠近臂神经丛。上臂正中神经与肱静脉毗邻,前臂内侧皮神经临近贵要静脉。超声引导穿刺针能够降低神经损伤风险。


感 染 控 制



最近囊括了美国103间ICU的“密歇根州-基石”项目(Michigan-Keystone project)报告了CVC血流感染率从7.7降低至1.4/1000中央静脉插管日。在英国,相似的“密歇根州匹配”(Matching Michigan)项目,在20个月内,CVC血流感染率从3.7降低至1.5/1000中央静脉插管日。最近的指南对于降低此类感染提出了全面的循证的建议。关于导管选择、插管位置、固定和敷料、更换、移除、管理和个人保护等细节方面的建议随处可见。

由于没有出现实际或疑似的感染,并没有证据支持常规更换中央静脉导管。表4中总结了一些关键的信息。麻醉师应该将他们的置管技术和装置的使用情况与这些标准相比较。

表4 血管通路感染预防原则

外周静脉通路:

?充分的手卫生

?非无菌手套

?用含有2%洗必泰的70%乙醇消毒皮肤

?对外周动脉通路原则同上,但一般要求戴无菌手套进行动脉触诊,随后直接拿针头、导丝和导管。

中央血管通路:

?外科洗手

?无菌手术衣、手套、帽子和口罩

?用含有2%洗必泰的70%乙醇消毒皮肤(对洗必泰敏感者可使用聚维酮碘),待干

?最大无菌屏障

?上肢导管优先

置管后:恰当的固定(anchorage)及敷料;无菌技术;每日检查置管部位;尽早拔管。



培训 与 经验



培训中关于CVC置管需要的能力水平和评估方法的描述列在麻醉和ICM课程中(附件F,麻醉ICM)(www.rcoa.ac.uk)。同时也列出了利用超声波进行引导的能力。

目前的培训包括:基于仿真的教学(部分任务训练模型);学徒模式;课程(当地/国家,基本/先进)。

工作小组建议:

  • 对于初学者虚拟的或模特仿真技术通常可提高技能。

  • 应该为维持技能定期培训,尤其是那些很少执行的操作。


知情同意和法医学方面的问题



知情同意应遵循当地和国家指南。书面同意书通常为一个独立的步骤或当证实某些特定的风险存在时需要签署。必须要说明穿刺的位置以及导管的路线,以及转移到其他部位置管的可能性。实际上,大部分都作为为麻醉和急救护理条款中的一部分作为口头的讨论。但任何不良事件都可能导致投诉或诉讼,在不公开的索赔分析中,部分严重的并发症显而易见,特定的严重的并发症在不公开的索赔分析中是很明显的。及早认识问题、寻求手术或介入放射学的帮助,并且正确处理并发症对于对于安全的预后很有帮助。


原位长期导管的使用



许多患者原来已有此类导管,如Hickman隧道带涤纶套型、Groschong带阀式、透析用导管、PICC及输液港。在恰当的感控措施下,此类设备可以用于复苏、麻醉或急救照护。对于新增的CVC置管,其风险或益处需要进行评估。医务人员应该学习此类导管及输液港穿刺针(Huber型)的相关知识。

如果肝素浓缩溶液闭锁阀门正常,应该抽出血液并丢弃。纤维蛋白鞘可导致阻塞或外渗的风险。装有阀门的导管会阻碍CVC的压力监测。


超 声 引 导



这一问题在很多文献中都已有涉及,最近的共识均表示在可以负担得起这些技术的国家(如英国),它应该被常规用于颈内静脉CVC(除非是紧急状态或非寻常状态),如果有困难的话,在其他操作(动脉和外周静脉)中也应提早使用 。超声使得很多步骤都很安全,包括:穿刺部位的评价;局部异常状态的识别;避免使用探针、引导针;确定置入血管的导丝/导管;中心导管位置的信息和并发症的识别。

两个最近的Cochrane研究表明,使用超声对于颈内静脉CVC有益,但对于股静脉或腋静脉、锁骨下静脉通路无益。工作小组认为后面的结论的产生可能是由于缺乏充分的研究,而不能说明超声引导对于其他部位真的无效,并且他们推荐当血管不易见或难以触摸到时,超声引导应用于所有部位的穿刺。

手术者需要经过充分的培训和操作训练,并会使用高分辨率的设备。这需要大量的时间和实践才才有能力很好的执行这项技术,国家层的指南目前还没有对培训进行量化。

技术正在快速发展,向着更小、更便宜、更易使用及使用更高分辨率的仪器。回声针,电磁传感器,穿刺引导针和其他辅助仪器的疗效和成本效益目前是未知的,这是未来研究的重点领域。

在英国,考虑到超声的广泛使用,工作组认为让员工继续接受培训以胜任所有CVC置管这一里程碑式的技术是不切实际的。仅在广泛的肺气肿和导管不可用的紧急情况下才不能使用超声。之所以称为具有里程碑意义的技术,在于它在超声不可用或不能使用的罕见情况下很有用。在无法使用超声的国家将仍然使用具有里程碑意义的技术。


血管通路的服务条款



工作小组认为所有急救医院应对所有年龄段的群体提供如下服务:并发症认知和管理的本地个性化的流程或指导,对操作、培训、规范和设备改进的系统。

麻醉师的角色很重要,但是需多学科参与,这取决于需要提供的学科和治疗方案。服务项目可正常地分为下面的紧急和择期照护(elective care)。

紧急照护

医院应组织并提供以下服务:

1. 任何时候在所有紧急地点进行及时可靠的外周静脉置管。这不一定仅仅为住院医师的责任。

2. 紧急情况下,有必要可进行外周静脉输液或骨骼腔内置管。

3. 任何时候可在特定地点进行及时的外周动脉插管(加护病室、重症监护室、手术室)。

4. 任何时候可在特定地点进行及时的CVC置管(加护病室、重症监护室、手术室)。

择期照护

医院必须组织并提供以下服务:

5. 在特定定点(病房、手术室、放疗室)((wards, theatres, radiology))可通过专门服务及时(1-3天内)置入或拔除长期留置的中心静脉导管。这已在全肠道外营养治疗的情境下强调。

所有急救医院将对长期或短期反复中心静脉置管有所要求,无论是在NHS还是在独立机构。有各种各样的模式,取决于当地的工作量,包括:基于手术室或放射室的模式,无论是在一个特定的紧急环境下或分离的独立列表(on separate standalone lists;以病房为基础的模式,如护士主导的PICC服务。

需要的环境包括:操作室,高分辨率超声,心电图指导,透视,放射技师,入院、出院及康复区。不同模式下的成本效益还没有深入研究。节省的费用可来自于合理的服务、避免治疗延迟、避免操作失败以及及时出院在门诊治疗。