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透析液微生物检测标准操作规程解读与补充

发布日期:2019-09-17来源:SIFIC感染科普笔记发布人:yangjing8180

或许是因为懒惰又或是觉得与之前工作关联不大,数月不曾与SIFIC打交道了。然而一切总是那么意外,2019年8月12日,医院一纸公文将我从输血科直接调到了院感科,一切来的太意外了,真的是一点准备都不曾有,看来以后还要与SIFIC再续缘前进呢。


著文缘由

近年来随着国家卫生行政部门对于院感监控管理的持续加强,尤其是今年《江苏东台人民医院69名血透患者感染丙肝病毒》事件发生后,医疗机构对于透析相关的感控监测提到了前所未有的高度。但实际上作为医院透析医生、护士、临床微生物检验人员亦或是感控专职人员对于透析环节中透析液的微生物监测知识的掌握情况不容乐观。比如下面是国内人气很高的临床微生物专业微信群,这里面活跃的群友基本上都是该专业的优秀人才(专业技术水平至少是中级以上),但是从讨论可见大家的认知还是存在较大的差异(详见图组1)。存在这一现象的原因个人认为是多方面的:一方面可能是微生物检验技师对专业知识的学习广度和深度不够,但是笔者认为最主要的原因是与目前国内的行业标准的规范不统一、内容不明确、可操作性与执行力差有关。  


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图组1 某微生物群关于透析液培养的讨论


解读一二

或许有人觉得笔者我言词过激了,但是我有证据,且随笔者往下看。笔者从网上与手头的文本资料查阅到了以下两份资料关于透析用水微生物监测的,其中一份是中华人民共和国医药行业标准-《血液透析及相关治疗用水》编号YY0572-2015,另外一本书是2019年SIFIC出系列书籍《医院感染预防与控制标准操作规程》。关于行业标准-《血液透析及相关治疗用水》笔者在2017年曾经写过一篇解读,对于这个标准我个人的评价是让人呵呵(此处有原文链接)。内容太多不详述,仅仅例举一小部分内容让看官品读,便可见一斑,具体如下:


YY0572-2015行标5.2透析用水的微生物试验 第三小段


下面这部分内容可谓这份文件的核心之核心,但是老肖反复阅读都没有搞清作者的思路。吐槽点太多我不想打字了,因为文字打出来完全可能会让读者以为是老肖敲错键盘所致,亦或是后期排版错误(直接贴文件截图)。

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请各位看官对着截图看吐槽点


1、“或 ”字后面???部分是不是应该有内容?如果没有内容逻辑上完全过不去啊!


2、蓝色横线部分做为一项国家级的标准可不可以把蓝色横杠部分的内容具体化一点?其它方法、其它培养时间、其它温度、如此模棱两可的标准让基层如何参照执行?


3、黄色横杠上面没有方法可以给出微生物总数。” 请问您究竟想表达什么意思?莫非是火星语翻译过来的?



《医院感染预防与控制标准操作规程》


首先要肯定的是这是一本接地气的书,毕竟有那么多基层感控人员参与并且付出了巨大的努力。非常高兴的是在这本书的100页 《透用水微生物监测标准操作规程》和102页《透析液微生物监测标准操作规程》这两个SOP似乎可以解决群里面讨论的问题,有图有真相。

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作为专业人员一看,两个SOP在人员准备、采样方法、管理要求等方面基本上是一致的。业内评价一个好的SOP有个不成文的规定就是:“让同行一看SOP就知道应该怎么做”下面是102页《透析液微生物监测标准操作规程》的截图:


QQ截图20190909095344.jpg

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对于大多数院感人员来说,只需要按照这个SOP操作,采样送临床微生物实验室等待结果就行了,至于微生物室怎么操作就不得而知了。而实际上临床微生物实验室处理的绝大多数标本都是来自病患的标本,都有既定的SOP,但是透析用水、透析液中微生物监测所参照的这份SOP或者YY0572-2015行标,恰巧对于微生物实验室内该如何具体操作又语焉不详,这就导致了上面群里面的讨论。


限于篇幅在这里我就根据两个文献要求再结合本院的实际情况对于透析用水、透析液送到实验室后的具体操作SOP进行一个简单的叙述(涂布法),希望对读者有一定的帮助。


1、符合要求的二级生物安全微生物实验室一套


2、重要物品准备:


a 胰化蛋白胨葡萄糖培养基(TGEA)培养基(商品不好买,可以自己配置配方: 胰酪胨:5.0克,牛肉浸粉:3.0克,葡萄糖:1.0克,琼脂:15.0克,pH7.0 。称取上述混合品24.0g于1L蒸馏水或去离子水中(可按比例增加或减少配制量),加热煮沸至完全溶解,分装,121℃高压灭菌15分钟,灭菌结束后请摇匀,冷却到60℃左右,倾倒与90mm直径的无菌平皿,深度不低于4mm,自然冷却备用)或者R2A琼脂


b 高压灭菌后的玻璃涂布棒(不建议使用棉签和接种环)


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3、接种步骤:无菌吸管吸取0.1ml透析用水/透析液 接种于TGEA 培养皿中,用玻璃涂布棒将液体在培养皿中均匀涂开,铺满整个培养皿。平放于台面上20-30min,使菌液渗透入培养基内,然后将平板倒转,于(17-23℃)培养168h(7天)。


4、菌落计数:7天后打开培养基,计数平皿上的细菌数,如果平皿菌落数为1则报告 10cfu/ml,如果菌落数为5则报告50cfu/ml,此时尽管菌落计数未超过100cfu/ml,但是仍然要通知透析中心进行干预。如果平皿菌落数大于或等于10个,则透析液/透析用水微生物超标,透析中心在采取措施纠正前,应禁止用于透析患者。


5、注意事项:


a 严禁用血平皿或巧克力平皿替代TGEA平皿和R2A平皿,因为前两者营养过于丰富,不利于透析水生菌生长(举例:仙人掌在沙漠中生长良好,在东北肥沃的黑土地中生长反而受限或者枯萎)。


b 培养温度为(17-23℃)不可以放入普通37℃培养箱,或二氧化碳培养箱。如果没有专业培养箱,可至于阴冷的实验环境中。


c 培养168h(7天)后才可以观察出阴性报告,对于阳性报告,如第2天菌落数已经超过10个,则应该立即通知透析中心停止透析,并按有关规定进行干预。