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探案:年轻护士反复发热2月,病因出乎意料

发布日期:2020-01-07来源:SIFIC感染官微发布人:陈小晓

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作者:张尧、金文婷、马玉燕

审阅:胡必杰、潘 珏


一、病史简介

女性,22岁,上海人,2019-11-18收入中山医院感染病科

主诉:反复发热伴咳嗽2月,再发3天。

现病史

  • 患者2月前无明显诱因出现咳嗽,干咳为主,偶有发热,Tmax 38℃,无寒战、皮疹、腹痛腹泻、恶心呕吐、头痛等不适,间断服用肺力咳治疗,咳嗽可缓解。

  • 10-11 再次发热,至我院就诊,查血WBC 8.53X10^9/L,N 66.2%,L 22.0%;胸片和肝胆胰脾肾彩超:未见明显异常。建议患者随访。

  • 10-23 发热较前加重,T 39.6℃,并出现口腔溃疡,至风湿科就诊,查hs-CRP 38.7mg/L,ESR 67mm/H,PCT 0.04ng/mL,ANA、ENA、ds-DNA、RF、抗CCP抗体(-);转至呼吸科就诊,予莫西沙星0.4 qd抗感染、复方甲氧那明止咳治疗1周后,热退,咳嗽缓解;10-28 复查hs-CRP 14mg/L,ESR 52mm/H。

  • 11-04 停药4天后再次发热,T 38.5℃,伴干咳,无流涕、咽痛等不适,就诊于我院感染病科门诊,查WBC 10.25X10^9/L,N 74.3%,L 15.0%,hs-CRP 37.9mg/L,ESR 74mm/H,痰涂片找抗酸杆菌(-),痰细菌培养(-)。予左氧氟沙星0.5g qd口服治疗后体温转平。

  • 11-15 再次发热,T 38.3℃,傍晚为主,上午体温正常,仍有干咳,无明显盗汗,伴进食后脐周隐痛,休息后可自行缓解,无恶心呕吐腹泻等。为进一步诊治于11-18收入我科。

  • 病程中,患者精神尚可,胃纳差,二便正常,近3月体重下降5kg。

既往史:体健。

个人史:患者为儿科护士。否认结核病接触史,否认动物接触史,否认生食牛羊肉、生食海鲜史等。

 

二、入院检查(2019-11-18)

【体格检查】

  • T 37.8℃,P 100次/分,R 18次/分,BP 100/66mmHg,H 158cm,W 41kg。

  • 浅表淋巴结未及肿大,双肺未及干湿啰音;心律齐,各瓣膜未及杂音;腹软,无压痛,未及包块,肝脾肋下未及;双下肢不肿。

【实验室检查】

  • 血常规:WBC 7.60X10^9/L,N 75.8%L 16.0%Hb114g/LPlt 470X10^9/L

  • 炎症标志物:hs-CRP 30.5mg/LESR 58mm/H,PCT 0.06ng/mL;

  • 肝肾功能:ALT/AST 7/10 U/L,sCr 66umol/L,ALB 41g/L,前白蛋白 148mg/L

  • 尿常规和粪常规:正常;粪隐血(-);

  • 甲状腺功能:正常;免疫球蛋白、细胞免疫检查:正常;肿瘤标志物:均正常;

  • G试验:12.7 pg/mL;血隐球菌荚膜抗原、肺炎支原体抗体、呼吸道病原体九联检:阴性;

  • T-SPOT A/B:0/1

  • EB病毒:IgA (+)阳性,IgM(-);CMV抗体IgM:阴性;HIV抗体:阴性;

  • CMV-DNA、EBV-DNA:低于检出下限;

  • 血培养:阴性。

【辅助检查】

  • 超声心动图:未见瓣膜赘生物。

  • PET-CT:回盲部及周围淋巴结炎性病变可能;盆腔少量积液。

 

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三、临床分析

病史特点:患者年轻护士,主要表现为反复发热伴咳嗽2月,曾有口腔溃疡,近期出现腹痛症状,2月内体重减轻5Kg,其他伴随症状不明显。既往体健,否认有结核和其他特殊传染病接触史。多次检查CRP和ESR升高,但血WBC和中性粒分类基本正常。胸部平片和腹部彩超未见明显异常。氟喹诺酮类抗感染治疗似乎有效,但停药后又出现发热。PET-CT两肺未见明显病灶,但回盲部有糖代谢增高、局部肠壁增厚。考虑发热为回盲部病变所导致,具体原因如下:

1、感染性疾病

  1. 肠结核:肠结核可累及肠道的多个部位,最好发部位是回盲部,可能与肠内容物在此处停留时间较长且有丰富的淋巴组织有关。常有发热、乏力、盗汗、体重减轻等全身表现,以及右下腹痛、腹胀、慢性腹泻、恶心呕吐、便秘等肠道表现,以及腹水、淋巴结肿大和输卵管狭窄等邻近组织受累的表现。内镜下表现为环形溃疡、结节及回盲瓣破坏,活检病理表现为干酪样肉芽肿。患者反复发热,下午发热为主,伴脐周腹痛、消瘦,炎症标志物升高,氟喹诺酮类治疗似乎有效,停药后体温反复,需要考虑肠结核可能,但该患者T-SPOT阴性,肺内无明显结核病灶,则不支持结核诊断,可进一步行肠镜,回盲部粘膜活检行病理及微生物学检查以明确或排除本病诊断。值得一提,年轻女性,发热、干咳数月,需要考虑支气管内膜结核,但仔细阅PET-CT之胸部肺窗,见气管、主支气管和双侧叶段支气管黏膜光滑,因此内膜结核也可基本排除。

  2. 伤寒:伤寒是由伤寒沙门菌和副伤寒沙门菌引起的肠道或全身感染性疾病,典型表现为寒战、高热、腹痛、腹泻,可能出现“玫瑰疹”、心动过缓或相对缓脉,可伴有肠出血、肠穿孔等严重并发症。患者仅有发热且持续时间较长,无明显寒战、皮疹,且血培养、粪隐血均阴性,非伤寒典型表现,必要时可进一步行骨髓培养、粪培养、肠镜检查等予以明确。

2、非感染性疾病

  1. 肿瘤性病变:该患者反复发热,PET-CT提示回盲部糖代谢增高,需警惕肠道肿瘤性病变,如淋巴瘤、腺癌、肉瘤等恶性肿瘤以及平滑肌瘤、脂肪瘤等良性肿瘤继发感染可能。该患者年轻女性,需特别排除淋巴瘤可能,可进一步行小肠增强CT、肠镜检查予以明确。

  2. 炎症性肠病:克罗恩病、溃疡性结肠炎均可引起发热、回盲部病变,其中以克罗恩病更为常见,伴有腹痛、腹泻、便秘、便血、瘘道形成等肠道症状,并可出现口腔溃疡、皮肤结节性红斑、巩膜炎、关节炎等肠道外表现。具有典型的内镜下表现。该患者有发热、口腔溃疡、回盲部病变,需考虑克罗恩病可能,可进一步行肠镜检查、小肠增强CT予以明确。

  3. 白塞病患者年轻女性,需警惕风湿免疫疾病。白塞病的特征为复发性口腔阿弗他溃疡以及其他系统性表现,包括生殖器溃疡、眼部病变、胃肠道受累、皮损、血管病变等。胃肠道受累时,最常见于回肠末端、盲肠和升结肠,与炎症性肠病很难鉴别。患者目前除发热、口腔溃疡、腹痛、回盲部病变外,并无生殖器溃疡、皮损、血管病变等表现,本病可能性小


四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

  • 11-18 入院当天予以多西环素0.1gq12h po诊断性抗感染治疗。

  • 11-19 因反复发热的病程较长,伴随症状不突出,常规检查未找到明确病因,行PET-CT检查。

  • 11-22 行肠镜检查:结肠镜检查至盲肠,回盲瓣可见粘膜充血糜烂,并见大小不一的多发溃疡,表面有脓苔;进入末端回肠见淋巴滤泡增生,表面稍充血;余大肠无异常发现。肠镜诊断:回盲部病变,克罗恩病及淋巴瘤待排。

 

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  • 11-23 回盲部组织行细菌培养、涂片找抗酸杆菌:均阴性。

  • 11-25 病理报告:(回盲瓣)送检粘膜肠绒毛消失,隐窝变浅,局灶隐窝扭曲,部分粘膜糜烂,固有膜间质充血伴淋巴细胞、浆细胞及少量中性粒细胞浸润,粘膜肌层内可见小血管明显增生,神经节细胞增生,并可见多核巨细胞反应,非化脓性肉芽肿结节形成,考虑炎症性肠病,倾向克罗恩病,需密切结合肠镜所见。

 

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  • 11-25 消化科会诊:建议予美沙拉嗪1.0g tid治疗,行小肠增强CT、小肠镜、胃镜等评估病情。遵会诊意见予美沙拉嗪口服。并停用多西环素。

  • 11-26 胃镜检查:慢性胃炎(浅表型),未见溃疡性病变。

  • 11-27 小肠增强CT:回盲部及周围淋巴结炎性病变机会大,盆腔少量积液。


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  • 11-27 请消化科刘红春教授会诊:追问病史,近几个月来偶有进食后脐周隐痛,无腹泻、呕吐等,可自行缓解,未在意故未就诊。结合病史、PET/CT、肠镜、病理结果考虑诊断为:克罗恩病 A2L3B1 活动期,建议加用泼尼松/硫唑嘌呤或类克(英夫利西单抗)治疗。

  • 11-28 患者及家属商量后表示暂时不考虑泼尼松/硫唑嘌呤用药,故继续予美沙拉嗪治疗。未再有发热,随访炎症标志物好转,嘱出院后至消化科进一步就诊。

 

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出院后随访

  • 12-09 电话随访:患者体温平,无咳嗽、腹痛、腹泻等不适,继续服用美沙拉嗪治疗,消化科定期随访。

 

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断


克罗恩病 A2L3B1 活动期

诊断依据


患者年轻女性,无基础疾病,反复发热2月,近期出现进食后腹痛,伴有体重下降,无畏寒寒战、盗汗、腹泻、血便等,查炎症标志物升高;PET-CT提示回盲部糖代谢增高,局部肠壁稍增厚;小肠增强CT:回盲部见局部肠壁明显增厚伴强化;肠镜检查见回盲瓣黏膜充血糜烂,并见大小不一的多发溃疡,表面有脓苔,末端回肠见淋巴滤泡增生;肠镜病理见非化脓性肉芽肿结节形成,考虑炎症性肠病,倾向克罗恩病,综合临床表现、影像学、内镜检查和组织病理学等结果,“克罗恩病”的诊断可以成立。根据克罗恩病的蒙特利尔分型,患者的年龄在17-40岁(A2)、病变部位在回结肠(L3)、疾病行为非狭窄非穿透(B1),为A2L3B1;根据简化CDAI评分,为活动期。

 

六、经验与体会

  1. 尽管现代诊断技术和治疗水平不断提高,发热待查仍然是内科医生所面临的巨大挑战。引起经典型发热待查的原因有近200种,主要分为以下四类:感染性疾病、非感染性炎症性疾病(自身免疫性疾病、自身炎症性疾病)、肿瘤性疾病(血液系统恶性肿瘤、实体恶性肿瘤、良性肿瘤)、其他(药物热、亚甲炎、坏死性淋巴结炎等)。

  2. 自身炎症性疾病中常见的疾病包括成人Still病、克罗恩病、溃疡性结肠炎、嗜血细胞综合征等。克罗恩病是一种原因不明、慢性的、以胃肠道透壁性炎症为特征的疾病。文献报道,进入21世纪以来,炎症性肠病的发病率不断升高,特别是在东亚、南美、非洲等新兴的工业化国家,在中国台湾,克罗恩病的年度变化百分比增加了4%。克罗恩病的诊断缺乏金标准,需要结合临床表现、内镜、影像学和病理组织学进行综合分析并随访观察。其特征性的临床表现为乏力、发热、腹痛、腹泻和体重减轻,此外还有很多肠外表现,包括:关节炎或关节病、眼部受累、皮肤表现、原发性硬化性胆管炎、继发性淀粉样变性、动静脉血栓栓塞、肺部受累等。克罗恩病最常见的病变部位在回肠末段,特征性的内镜表现为非连续性病变、纵行溃疡和鹅卵石样外观。由于克罗恩病的临床症状复杂和多样化,诊断较困难、误诊率高,因此在临床上,对于反复发热的患者,即使腹部症状和体征不明显,也应考虑到该病的可能性。

  3. 研究表明,PET-CT在缺乏特异性临床表现的发热待查患者中具有良好的诊断价值,有助于减少不必要的检查及缩短住院天数。PET-CT主要通过参与炎症反应的细胞的糖酵解活性来鉴别炎症和感染部位,对于无明确靶点的发热待查具有重要定位作用。该患者反复发热2月,伴随症状不突出,常规检查胸片、腹部彩超等未找到明确定位,故入院后及时行PET-CT,为进一步检查提供了线索,使得发热原因在短期内得以明确。

 

参考文献:

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[3] Giorgio Treglia. Diagnostic Performance of 18F-FDG PET/CT in Infectious and Inflammatory Diseases according to Published Meta-Analyses. Contrast Media & Molecular Imaging. 2019; 75:1-12.

[4] 中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组. 炎症性肠病诊断与治疗的共识意见. 中华炎性肠病杂志. 2018; 2(3): 173-190.