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探案丨中年男性:肺空洞三月余,气管镜无结果!

发布日期:2020-01-07来源:SIFIC感染官微发布人:陈小晓

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作者:姚雨濛 金文婷 马玉燕

审阅:胡必杰 潘珏


一、病史简介

患者,男性,45岁,上海人,2019-05-08收入感染病科。

主诉:发现肺空洞3月余。

现病史: 

  • 2019-01-30 体检行胸部CT:右肺上叶斑片影伴空洞形成,无发热、盗汗、咳嗽、咳痰、气急、胸痛、咯血等不适。2019-2-11 查T-SPOT.TB 阴性,ESAT-6(抗原A)2 / CFP-10(抗原B)0,痰涂片找抗酸杆菌*3次均阴性,未予药物治疗。

  • 2019-02-25 外院查血WBC 3.69*10^9/L,N 68.6%,ESR 78mm/H,隐球菌荚膜抗原(-),真菌(1-3)-β葡聚糖122.7pg/ml(<100pg/ml阴性,>150pg/ml阳性),肝肾功能、肿瘤标志物正常范围。2019-02-27 行支气管镜,镜下见两侧各叶段支气管管腔通畅,粘膜光整,见少许粘痰,未见新生物、坏死物。于右上叶前段灌洗和刷检:肺泡灌洗液GM试验(-), 细菌、真菌涂片及培养(-), 刷检涂片未见恶性细胞;未做活检。患者诉偶有少量黄痰,未予治疗。

  • 2019-04-09 复查胸部CT:右肺上叶空洞型病变,结核可能,两肺慢性炎症,两侧胸膜局部增厚,与前片相仿。未治疗。2019-05-08 为明确诊断和进一步治疗,收住我院感染病科。

  • 病程中精神可,胃纳一般,二便如常,体重无明显减轻。

既往史:否认吸烟史;发现蛋白尿4年,外院诊断为“肾小球肾炎”,具体不详,未予药物治疗。2015年体检行胸部CT无异常;家族史:父亲有鼻咽癌病史。

 

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二、入院检查(2019-05-08)

【体格检查】

  • T 37℃,P 76次/分,R 20 次/分,BP 105/74mmHg。

  • 身高177cm,体重47kg。神清,体型消瘦,双侧呼吸音清,未及干湿啰音,心律齐,腹软,双下肢不肿。

【实验室检查】

  • 血常规:WBC 5.41*10^9/ L,N 72.2%,Hb 119g/L↓,PLT 162*10^9/L;

  • 动脉血气分析:pH值 7.43,PaCO2 42mmHg,PaO2 100mmHg,BE3.2,SaO298%。

  • 尿常规:PRO-,RBC-,WBC-;粪常规+OB:正常;

  • 炎症标志物:ESR 41mm/H↑;hsCRP<0.3mg/L;PCT<0.02ng/mL;

  • 生化:Alb 47g/L,ALT/AST:33/30U/L,sCr:65umol/L;

  • 隐球菌荚膜抗原(-); G试验:15.8pg/ml;

  • 自身抗体:ANA阴性;细胞免疫:正常范围;

  • 肿瘤标记物:SCC、Cyfra211、NSE、CEA等均阴性;

【辅助检查】

  • 心电图:窦性心动过速,左胸导联低电压,QRS电轴右偏。

  • 心脏彩超:少量心包积液。

 

三、临床分析

患者中年男性,慢性病程,无明确免疫抑制基础,体检发现右上肺空洞病灶,临床症状不突出,仅有少量咳黄痰,也无发热盗汗等毒性症状。血白分及CRP不高,但血沉增快,胸部CT显示以右上肺斑片影伴空洞形成,2月余内随访示病灶范围相仿。需要考虑以下疾病:

1、慢性感染性疾病:

  1. 肺分枝杆菌病:患者体型消瘦,慢性病程,且为右上肺病灶伴空洞形成,需要考虑肺结核或非结核分枝杆菌病可能。虽既往痰找抗酸杆菌3次阴性,不能排除分枝杆菌病诊断。由于T-SPOT.TB阴性,且空洞壁薄,非结核分枝杆菌感染可能性大。可多次采集咳痰标本或再次支气管镜检查采集BALF或肺病灶活检,进行分枝杆菌涂片、培养及核酸检测以明确或排除诊断。

  2. 肺真菌病:体检发现右上肺斑片影伴空洞病灶,慢性病程,间隔2个多月胸部CT随访,病灶变化不大。血沉增快但血白分及CRP不高,真菌(1-3)-β-D葡聚糖稍升高,结合影像学特点,肺曲霉等真菌感染不能除外,确诊则有赖于经支气管镜或经皮穿刺肺活检行组织病理学检查。

  3. 其他病原体感染:肺部空洞性病灶,慢性病程,无明显毒性症状,个别炎症标记物(ESR)升高,需要考虑低度毒力病原体如放线菌、奴卡菌、甚至寄生虫等引起感染的可能性。明确诊断依靠痰或肺组织涂片与细菌培养、组织病理学等检查。外周血嗜酸性粒细胞正常,也无生食虾、蟹等,寄生虫感染可能性不大,必要时可送测血寄生虫抗体。

2、原发性肺癌:中年男性,体型消瘦,出现慢性肺空洞病灶,不伴有发热等毒性症状,需要警惕肺鳞癌等原发性肺恶性肿瘤。虽无吸烟史、病程中肿瘤标记物均正常、外院支气管镜刷检未发现肿瘤证据,仍不能完全除外。可再次行支气管镜检查并行活检以明确或排除诊断。

3、自身免疫性疾病肺累及:ANCA相关血管炎等自身免疫性疾病可导致肺空洞表现,患者曾有蛋白尿,具体不详,可完善自身抗体、肺组织病理检查等协助诊断。

 

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

  • 2019-05-10 支气管镜检查:气管、两侧各叶段支气管管腔通畅,粘膜光滑,未见新生物。于右上叶尖段注入生理盐水30ml灌洗。灌洗液送微生物涂片、培养和二代基因测序(mNGS)。外周超声结合透视于右上叶后段病灶处行肺活检(TBLB)并刷检。

  • 2019-05-10 灌洗液、肺组织涂片-找抗酸杆菌、普通细菌和真菌:均阴性。

  • 2019-05-11 右上肺TBLB病理:少量肺组织,局部较多慢性炎细胞浸润,考虑炎症性病变。

  • 2019-05-12 灌洗液细菌培养:草绿色链球菌2+、奈瑟菌2+。

  • 2019-05-14 肺组织细菌培养阴性;肺组织mNGS:极少量检出人类疱疹病毒4型(EBV)。

 

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  • 2019-05-15 教授查房:与患者沟通病情后,复查胸部CT,示原右上肺斑片阴影与空洞病灶较1月前相仿,右上肺新增少量斑片影。综合分析疾病过程,考虑肺非结核分枝杆菌病可能大,嘱带药出院口服抗感染治疗。方案:阿奇霉素0.25g qd+利福平0.45g qd+乙胺丁醇0.75g qd+莫西沙星0.4g qd口服。

 

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出院后随访和检查结果

  • 2019-05-20 右上肺TBLB病理补充报告:PAS(-),抗酸(-),六胺银(-);结核PCR检测阴性。

 

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  • 2019-05-23 支气管肺泡灌洗液( 2019-05-10采样 )分枝杆菌培养:非结核分枝杆菌生长。之后,微生物实验室采用MALDI-TOF对此菌进行菌种鉴定,结果为“堪萨斯分枝杆菌”。


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  • 2019-05-10采集的支气管肺泡灌洗液,申请免费补做mNGS检测,2019-06-19回报:检出少量分枝杆菌序列,主要为堪萨斯分枝杆菌。

 

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  • 2019-07-04 门诊随访:05-15出院后一直口服阿奇霉素+利福平+乙胺丁醇+莫西沙星四联抗感染治疗。无咳痰等不适。除了灌洗液培养出NTM和mNGS检出分枝杆菌核酸序列外,追踪住院期间灌洗液真菌培养、肺组织真菌及分枝杆菌培养均为阴性。复查血沉下降至6mm/H。复查胸部CT,右上肺斑片阴影范围较前略减少,空洞型病灶壁变薄。考虑治疗有效,继续每日阿奇霉素0.25g+利福平0.45g+乙胺丁醇0.75g+莫西沙星0.4g口服。

  • 2019-10-28 门诊随访:  自觉无特殊不适,体重增加1kg。复查胸部CT,右上肺斑片阴影明显吸收,空洞型病灶壁进一步吸收变薄。继续四联抗感染治疗中……


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白细胞计数及炎症标记物变化

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  • 用药方案:阿奇霉素0.25g qd+利福平0.45g qd+乙胺丁醇0.75g qd+莫西沙星0.4g qd口服

 

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断


堪萨斯分枝杆菌肺病

Mycobacterium kansasii pulmonary disease)

诊断依据


患者中年男性,体检发现右上肺空洞病灶,慢性病程,临床症状不突出,偶有少量黄痰,无发热盗汗等毒性症状。血沉增快但血白分及CRP不高,T-SPOT.TB阴性。间隔3个多月(05-15 vs 01-30 )随访胸部CT,显示总体病灶变化不大,且空洞壁较薄。支气管镜检查,肺活检病理提示为炎症性病变,结核PCR阴性。支气管肺泡灌洗液分枝杆菌培养阳性,菌种鉴定为堪萨斯分枝杆菌,同时二代测序(mNGS)也检出少量堪萨斯分枝杆菌核酸序列。予阿奇霉素+利福平+乙胺丁醇+莫西沙星四联抗NTM治疗,治疗5月后咳痰消失,血沉降至正常,CT显示肺内病灶明显吸收,仅残留一薄壁空腔病灶。据此,堪萨斯分枝杆菌肺病诊断成立。

 

六、经验与体会

  1. 临床上,慢性肺部空洞型病变常见肺结核与原发性肺癌,但在结核病与肿瘤性疾病以外的鉴别诊断中,切不能遗忘其他感染病与风湿免疫病。感染病原体中,包括非结核分枝杆菌、放线菌、诺卡菌、厌氧菌、曲霉、毛霉以及寄生虫等。十分重要的是,痰或灌洗液找抗酸杆菌阴性,并不能除外分枝杆菌感染。本例患者在初期就诊时,未能考虑到NTM病。在首次气管镜检查后,也未关注后续分枝杆菌培养结果。我科结合胸部CT为上肺斑片阴影伴薄壁空洞,且T-SPOT.TB阴性的特点,积极完善支气管镜下采集标本行分枝杆菌培养等病原学及病理检查,使本例获得及时诊治。

  2. 全世界范围内,鸟-胞内分枝杆菌复合群是临床最常分离的NTM。但有报道,在我国最常见分离的NTM为脓肿分枝杆菌复合群(41.7%),其余依次为鸟-胞内分枝杆菌复合群(22.8%)、戈登分枝杆菌(16.8%);堪萨斯分枝杆菌位列第四,占12.3%。我国不同地理区域内,NTM分离率与分布有所不同,上海的堪萨斯分枝杆菌分离率较广州高(18.6% vs 9.0%)。

  3. 堪萨斯分枝杆菌肺病的影像学主要表现为纤维空洞型病变(50%),病灶通常累及双上肺。根据ATS/IDSA指南,依据痰培养阳性诊断NTM病时,需要分别2次咳痰分离出同种NTM方能诊断。但也有学者提出,对于堪萨斯分枝杆菌,由于单次痰分离出堪萨斯分枝杆菌者与确诊NTM病者在临床症状或合并症方面无明显差异,故认为应适当放宽诊断标准。

  4. 堪萨斯分枝杆菌具有一定毒力,若不治疗,64%的患者可在1年内发生影像学进展,因此建议尽早治疗。目前,根据ATS/IDSA指南,推荐的堪萨斯分枝杆菌病药物为利福平+异烟肼+乙胺丁醇;根据英国胸科协会指南,推荐利福平+克拉霉素或阿奇霉素+乙胺丁醇,治疗疗程根据痰培养阴转的时间,在12-18月间。本例患者在诊断初期菌种鉴定结果回报前,考虑针对常见的鸟-胞内分枝杆菌复合群治疗,经验性使用了利福平+乙胺丁醇+大环内酯类+氟喹诺酮的方案,取得了良好治疗效果,因此后续未调整抗感染方案。堪萨斯分枝杆菌病治疗失败与利福平和或克拉霉素耐药有关。CLSI标准目前推荐对分离株检测利福平和克拉霉素体外药敏,当利福平耐药时,进一步检测二线用药(阿米卡星、乙胺丁醇、利奈唑胺、莫西沙星、利福布丁、磺胺甲恶唑)敏感性。

 

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