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探案:追查腹痛原因,竟是“赤脚”惹祸!

发布日期:2018-11-13来源:SIFIC感染官微发布人:陈小晓

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作者:李 冰、金文婷、马玉燕

审阅:胡必杰、潘 珏


一、病史简介

男性,82岁,江西人,2018-6-1入中山医院感染病科

主诉:上腹部隐痛1月余。

现病史

  • 2018年4月中旬患者无明显诱因下出现上腹隐痛,无发热寒战、腹胀腹泻、反酸嗳气、恶心呕吐、纳差消瘦等症状。至当地医院查血常规:WBC 4.06×10^9/L,N 73.3%;ESR 9mm/H;粪隐血±;胸部CT报告两肺慢性感染,左侧胸腔少量积液;腹盆腔增强CT报告前列腺增生伴钙化。予头孢噻肟+左氧氟沙星抗感染治疗共14天,患者自觉腹痛较前稍好转。

  • 2018-05-03当地医院随访,查体示心律不齐,脉搏短绌,诊断“房颤”。考虑上腹不适可能与房颤相关,予达比加群110mg bid口服,治疗后仍反复上腹部隐痛。

  • 2018-05-28患者至我院心内科就诊,血常规:WBC 4.68×10^9/L,N 70.1%,EOS 6.6%,CRP 0.9mg/L;粪隐血:+;心超:室间隔基底段增厚。因患者两次粪隐血阳性,2018-05-31行胃镜检查:见胃窦充血水肿,散在粘膜点片状糜烂;十二指肠球部见虫体。为行进一步诊治收入我科。

既往史及个人史:诊断为“房颤”1个月,否认高血压、糖尿病。否认生食鱼肉史。患者系农民,经常赤足田间劳作。

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二、入院检查(2018-6-1)

体格检查

  • T 36.7℃,P 78bpm,R 20次/分,BP 122/78mmHg

  • 皮肤巩膜无黄染,无皮疹,腹平软,无压痛反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音(-)

实验室检查

  • 血常规:Hb 144g/L;WBC 4.78X10^9/L;N% 60.5%;Eos% 6.3%;

  • 粪常规:黄色;RBC -/HP;WBC -/HP;粪隐血 -;原虫阿米巴: 未找到;蛔虫卵: 未找到;钩虫卵: 未找到;鞭虫卵: 未找到;

  • 炎症标志物:CRP<0.3mg/L;ESR 12mm/H;

  • 生化:ALT/AST 28/37U/L;Alb 39g/L;Scr 125μmol/L ↑;IgE 1232 IU/ml ↑

  • 肿瘤标志物:胃泌素释放肽前体 80.2pg/ml ↑;细胞角蛋白19片段 5.8ng/ml ↑,余正常; 

  • 自身抗体:ANA 核仁1:100,余正常;

  • 肝炎标志物(-);

  • 隐球菌荚膜抗原(-);

  • T-SPOT A/B:8/8;

辅助检查

  • 心电图:心房扑动呈4:1房室传导,左心室肥大伴ST-T改变(RV5+SV1=40mm)

  • 心超:室间隔基底段增厚;主动脉瓣钙化(左室射血分数67%)

 

三、临床分析

病史特点:患者老年男性,江西人,慢性起病,病程1月余,主要表现为上腹部隐痛,反复查粪隐血阳性,外周血IgE升高,胃镜下十二指肠球部见线形虫体。上腹部隐痛伴便血的诊断和鉴别诊断考虑如下:

1、寄生虫感染:患者江西人,务农,长期赤足田间劳作,胃镜下十二指肠处发现虫体,伴IgE显著增高,首先考虑寄生虫感染可能。虫体形态为线状,应属线虫,而肠道寄生虫中常见的溶组织内阿米巴呈包囊状,与此不符。寄生于人体肠道的线虫主要有钩虫、蛔虫、蛲虫等

  1. 钩虫病:钩虫是常见肠道寄生虫,体长约1cm左右,伴透明,肉红色,虫体前端较细,顶端有一发达口囊,可出现消化道症状,如恶心呕吐、上腹痛、消化道出血等,本例胃镜下见大量虫体,从胃镜照片见虫体咬附在胃黏膜上,故首先考虑钩虫感染,需反复送检粪常规,观察粪便中是否存在虫卵,根据虫卵形态可进一步验证。另外亦可完善血清寄生虫抗体检测,明确病原体。

  2. 蛔虫病:蛔虫是人体内最常见的寄生虫之一,寄生于小肠,其成虫呈圆柱形似蚯蚓,雄虫长20-35cm,雌虫长15-31cm。蛔虫病多见于儿童,常因吞食含有感染期虫卵的食物得病,典型临床表现为右上腹钻顶样疼痛,可出现呕吐、腹痛、腹胀症状,呕吐或排便出蛔虫。患者否认生食史、饮生水史,且镜下所见虫体较短较小,与蛔虫形态不符。

  3. 蛲虫病:亦经口感染,成虫寄生于人体的回盲部,以盲肠、阑尾、结肠、直肠及回肠下段多见。蛲虫损伤肠道粘膜,造成粘膜的炎症及出血,临床可表现为腹痛、脓肿形成及肛周瘙痒等。患者生食史、饮生水史,且虫体见于十二指肠,需采集肛周拭子观察有无虫卵,粪便中的虫卵检出率低,必要时可进一步行肠镜检查。

2、腹腔结核:可表现为腹胀腹痛、便血,也可表现为发热、腹水、肠梗阻等,部分合并肺结核,腹部CT可表现为肠壁水肿、系膜、肠系膜增厚、腹膜增厚等,但患者无发热盗汗等结核中毒症状,CRP及血沉等炎症指标正常,T-SPOT升高不明显,影像学无提示,结核依据不足。

3、胃肠道恶性肿瘤:患者老年男性,存在腹痛和消化道出血,肿瘤可能性大,虽胃镜下已见十二指肠虫体,但肿瘤标志物中胃泌素释放肽前体升高,仍不能排除合并消化道肿瘤的可能。可行腹盆增强CT及肠镜等检查,必要时可完善PET-CT。

4、其他可能引起腹痛及消化道出血的疾病:常见的有消化道溃疡、溃疡性结肠炎、克罗恩病等,少见的有过敏性紫癜、肠系膜血栓形成、出血坏死性肠炎、whipple病、肠套叠、缺血性肠病等,可进一步性肠镜及病理活检明确诊断。


四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

  • 06-01 外周血送中国疾病预防控制中心寄生虫研究所(上海)。

  • 06-02 建议行肠镜检查,家属考虑年龄较大,拒绝检查。粪标本送复旦大学基础医学院病原生物学系查寄生虫。予阿苯达唑0.4g bid驱虫治疗。

  • 06-03 血寄生虫抗体全套:均(-)。

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  • 06-04 腹盆部增强CT:肝及双肾微小囊肿,左肾小钙化灶,右肾小结石或小钙化灶,胆囊小结石,前列腺稍大伴钙化灶。

  • 06-05 外送粪找寄生虫(饱和盐水浮聚法)报告:钩虫卵(+),未找到寄生虫原虫,未找到阿米巴包囊。

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  • 6-6 考虑钩虫病诊断明确,热病推荐钩虫治疗方案为阿苯达唑 400mg qd*3d,本患者阿苯达唑400mg bid已经用4天,患者诉腹痛缓解,随访外周血WBC 3.95X10^9/L;N 67.1%;EOS 4.3%;CRP 0.5mg/L;ESR 5mm/H;IgE 925 IU/ml,故停抗寄生虫治疗,并予出院。

  • 出院1月后电话随访:患者诉恢复良好,出院后未再腹痛,故未至医院随访。

 

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断

1、钩虫病

2、房颤

诊断依据

患者老年男性,江西人,长期田间赤足劳作,慢性起病,主要表现为上腹部隐痛,无发热、腹泻及消瘦。实验室检查粪隐血多次阳性,胃镜发现十二指肠球部虫体,粪标本请寄生虫专家镜检找见多枚钩虫卵,故钩虫病诊断明确。

 

六、经验与体会

  1. 钩虫感染在年降水量不低于100cm的热带及亚热带地区多见,发病率最高的是非洲,其次是亚洲。造成人类感染的钩虫主要有十二指肠钩虫和美洲钩虫。人体皮肤直接接触被钩虫卵污染的泥土可感染,本例患者为农民,长期赤足田间劳作,属于感染钩虫病的高危人群。钩虫卵在泥土中孵化成丝状蚴,幼虫经皮肤至皮下血管及淋巴管移行至肺泡,经支气管上行至口咽,吞咽后进入消化道,于小肠内发育为成虫。一般钩虫感染至少6到8周后才能在粪便中发现钩虫卵。

  2. 粪标本找虫卵是临床上确诊钩虫病最简单和经济的方法,然而,由于防病意识提高和卫生条件改善,我国寄生虫病例已经显著减少正成为少见病罕见病,医院检验科的年轻技术人员对寄生虫形态学检验能力明显不足,包括肠道线虫病(钩虫和蛔虫病等)的粪找虫卵检验,导致临床上对寄生虫感染的误诊漏诊率甚高。本例患者我院多次粪便检查均未检测到虫卵,而外送复旦大学基础医学院病原生物学系采用饱和盐水浮聚法,镜下检出多枚钩虫卵。饱和盐水浮聚法是诊断钩虫感染的最常用方法,检出率较直接涂片法提高5-6倍。

  3. 目前尚无可靠的血清学检测可以用于诊断钩虫病,除了粪便标本找虫卵,临床医生可通过消化道内镜检查协助诊断,本例患者便是通过胃镜检查发现了寄生于十二指肠的成虫。由于钩虫大多寄生于小肠,十二指肠水平部以下难以经胃镜观察,往往需行双球囊小肠镜或胶囊内镜检查。

  4. 寄生虫感染常伴随外周血嗜酸性粒细胞升高,但该患者嗜酸性粒细胞数正常。钩虫感染往往嗜酸性粒细胞仅轻度升高,且在病程的各个阶段均有变化。对于怀疑钩虫感染的患者,除嗜酸性粒细胞外,还应完善IgE检查。该患者入院检查示IgE显著升高,在予以抗寄生虫治疗后,IgE大幅下降,可见IgE在寄生虫感染的诊断中有一定的提示作用,同时在评价患者对抗感染治疗反应性方面也有一定价值。

  5. 阿苯达唑是钩虫感染的首选药物,一项系统综述纳入了55项RCT研究结果,统计显示阿苯达唑对钩虫感染的治愈率达79.5%。最近一项随机对照研究比较了阿苯达唑单剂(400mg)与三倍剂量(400mg连服三天),发现增加剂量和疗程能进一步提高对钩虫感染的治愈率。本例患者收入我科时,即考虑钩虫感染,予400mg bid服用4天,取得了良好的疗效。

 

参考文献

[1] Jourdan PM, Lamberton PHL, Fenwick A,Addiss DG. Soil-transmitted helminth infections. Lancet 2018; 391:252

[2] Molecular detection of Ancylostomaduodenale, Ancylostoma ceylanicum, and Necator americanus in humans innortheastern and southern Thailand. Korean J Parasitol 2013; 51:747

[3] Steinmann P, Utzinger J, Du ZW, et al.Efficacy of single-dose and triple-dose albendazole and mebendazole againstsoil-transmitted helminths and Taenia spp.: a randomized controlled trial. PLoSOne 2011; 6:e25003

[4] Moser W, Schindler C, Keiser J.Efficacy of recommended drugs against soil transmitted helminths: systematicreview and network meta-analysis. BMJ 2017; 358:j4307.