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探案:这个季节高热咳嗽,会是“猛如虎”的重症流感吗?

发布日期:2018-12-21来源:SIFIC感染官微发布人:陈小晓

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作者:金文婷 马玉燕

审阅:胡必杰 潘珏


一、病史简介

男性,67岁,上海人,农民,2018-02-12入中山医院感染病科

主诉:发热伴咳嗽咳痰10天

现病史

  • 2018-01-30因头晕于当地医院静脉用活血药物,2018-02-01晚发热,自测T 39.5℃,次日开始咳嗽咳痰,咳白色粘痰,伴胸闷、气促。于奉贤区中医医院就诊,查CRP 9.77mg/L, WBC 9.8*10^9/L,N 81.5%;咽拭子甲流/乙流抗原:阴性;胸部CT:两肺纹理增深,两肺多发微小结节,诊断为“急性支气管炎”,先后予左氧氟沙星、阿奇霉素、头孢吡肟、甲强龙治疗,至2018-02-08症状无改善,Tmax持续大于39℃,复查胸部CT:肺内病变较前进展,考虑病毒性肺炎,建议上级医院诊治。

  • 2018-02-08就诊我院急诊,查WBC 6.32 X10^9/L,N 83.5%,ALT/AST 75/58U/L,CRP 37.6mg/L,D-Dimer 0.44mg/L,PCT<0.02ng/ml,予头孢吡肟2g+莫西沙星0.4g治疗。

  • 2018-02-09又先后就诊于我院呼吸科门诊和肺科医院,米诺环素100mg q12h*1d、拉氧头孢 1g qd+莫西沙星 0.4g qd*3d,咳嗽、咳痰无明显改善,胸闷、气促逐渐加重,Tmax 仍39.0℃左右。

  • 2018-02-12收入中山医院感染病科。

既往史:高血压病史10余年,血压最高180/110mmHg,口服厄贝沙坦氢氯噻嗪,控制在120/80mmHg左右。否认糖尿病史。10余年前有脑梗病史。

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二、入院检查(2018-02-12入院)

【体格检查】

  • T:37.5℃   P:95次/分   R:20次/分   BP:92/61mmHg 

  • 神清,精神尚可,气稍促,双肺散在干性啰音,以中下肺为著。

【实验室检查】

  • 血常规:白细胞 8.04X10^9/L,N 70.5%,Hb 137g/L,PLT 272X10^9/L

  • 炎症标志物:ESR:40mm/H,hs-CRP:45.4mg/L,PCT:0.06ng/mL;SF:1803ng/ml

  • 血气分析:PH 7.51,PaO2 45mmHg(未吸氧),SpO2 86%;

  • 生化:K 3.2mmol/L,ALT/AST:84/49U/L,Alb:36g/L,Scr: 71umol/l, 余基本正常;

  • 自身抗体:ANA 1:100,余均阴性;

  • CMV抗体IgM、IgG:阴性;EBV抗体IgG:阴性;EBV抗体 IgA:阳性;

  • HIV抗体:阴性;

  • 细胞因子:IL-2受体 1115 U/mL,IL-6 4.2 pg/mL,余正常;

  • 细胞免疫:基本正常;

  • 免疫球蛋白+补体全套:IgE 536 IU/ml, 补体C3 1.56,余正常;

  • T-SPOT A/B:0/0;


三、临床分析

病史特点:患者老年男性,主要表现为发热伴咳嗽咳痰,Tmax>39℃,并逐渐出现气促,血常规基本正常,CRP轻度升高,肝酶升高,予以多种药物抗感染均无好转,症状加重,肺内病灶逐渐增多,02-08胸部CT:双肺多发斑片、结节影,以胸膜下为主。疾病诊断考虑如下:

  1. 病毒性肺炎:上呼吸道感染症状,后出现干咳、持续高热、气急,外周血白细胞计数正常或减低,CRP、血沉多正常,痰培养阴性,胸部影像学以弥漫性双肺间质性病变为主,或斑片密度增高模糊影,常见有流感或禽流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等。患者发病期间为冬春季,无基础疾病,期间恰逢我国多个省市流感暴发,需考虑流感病毒可能,可行咽拭子病毒核酸检测、血清抗体检测等进一步明确诊断。

  2. 其他感染性肺炎:包括引起肺炎的常见细菌如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌,以及非典型病原体如肺炎支原体、衣原体和立克次体等。但本例患者,多次测PCT均非常低,抗细菌和抗非典型病原体治疗无效,所以这些病原体引起肺炎的可能性较小。

  3. 特发性肺间质纤维化(IPF):可表现为进行性加重呼吸困难、刺激性干咳或伴少量粘痰,部分有乏力、消瘦、关节疼痛、低热,炎症标志物可不高或轻度升高,查体可闻及典型的Velcro啰音,胸部CT典型表现为以胸膜下、纵隔旁肺间质病变,后期典型表现为网格征、蜂窝肺。该患者也有咳嗽、少许咳痰、逐渐进展的呼吸困难,胸部CT可符合早期表现,需考虑该诊断,但有高热,IPF不多见,需鉴别是否合并其他感染可能。

  4. 风湿性疾病累及肺:风湿性疾病累及肺主要表现为肺间质纤维化,也可有发热症状,但患者无皮疹、关节酸痛、雷诺现象等表现,自身抗体阴性,目前风湿性疾病依据不足。


四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

  • 2018-02-12当天入院后血气分析,提示I型呼衰,PaO2 45mmHg,予以面罩吸氧,急行胸部CT:双肺病灶较02-08外院明显进展,考虑流感可能大,留取咽拭子行呼吸道病原体Filmarray。立即予以奥司他韦 150mg q12h+莫西沙星0.4g qd+甲强龙 80mg qd治疗,同时保肝、护胃、纠正电解质紊乱、营养支持等治疗。追问病史,否认家禽接触史。

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  • 2018-02-13 咽拭子FilmArray检测结果报告:甲流可疑阳性。复查血气分析(面罩5L/min) :PaO245mmHg,继续原方案(奥司他韦150mg q12h+莫西沙星0.4g qd+甲强龙 80mg qd)治疗。

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  • 2018-02-16 体温平,气促逐渐好转,复查血气分析提示氧合明显好转,鼻导管4L/min下,PaO299mmHg。炎症标志物下降,ESR:16 mm/H,hs-CRP:3.6mg/L。甲强龙减量为40mg qd。因肝酶升高 ALT/AST 224/62 U/L,莫西沙星改为哌拉西林他唑巴坦抗感染,加强保肝治疗。

  • 2018-02-18 奥司他韦减量至75mg q12h,02-20 复查血气分析(鼻导管5L/min): PaO2  96mmHg,甲强龙改为美卓乐 32mg 口服;

  • 2018-02-22 胸部CT显示两肺病灶,较02-12吸收好转;

  • 2018-02-24 痰(02-14留取)曲霉培养:黑曲霉1+,烟曲霉 1+;因肝酶仍高 ALT/AST 226/52 U/L,加用卡泊芬净 50mg qd抗曲霉治疗, 美卓乐减量至24mg qd。

  • 2018-02-26 复查痰真菌培养2次,均未见曲霉生长。结合肺部CT,考虑肺曲霉感染证据不足,之前培养阳性的曲霉,考虑定植可能大,故停用卡泊芬净。

  • 2018-02-26 复查血气分析(不吸氧):PaO2  81mmHg;炎症标志物降至正常 ESR 6 mm/H,hs-CRP:<0.3mg/L;肝酶下降 ALT/AST 155/24 U/L。

  • 2018-02-27 停奥司他韦,美卓乐减量至20mg qd,口服保肝药治疗,出院随访。


出院后随访

  • 门诊定期随访。2018-03-12复查胸部CT,示双肺病灶进一步吸收,炎症标志物正常。美卓乐遵医嘱逐渐减量,2018-07-02复查胸部CT较03-12进一步吸收,停美卓乐治疗。

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五、最后诊断与诊断依据

最后诊断

  1. 重症肺炎:流感病毒肺炎

  2. 一型呼吸衰竭

诊断依据

患者老年男性,主要表现为发热伴咳嗽咳痰,Tmax>39℃,并逐渐出现气促,血常规基本正常,CRP、ESR升高,肝酶升高,肺内病灶以靠近胸膜下的间质性病灶为主。咽拭子FilmArray提示甲流可疑阳性。入院前给予多种抗细菌和抗非典型病原体药物治疗,仍高热。入院后予加大剂量的奥司他韦(150mg,bid)抗病毒,配以激素等治疗后,体温很快转平、气促逐渐好转、血气分析PaO2逐渐升高,炎症标志物下降,肺内病灶逐渐吸收,结合患者发病期间,正值我国部分省市出现甲型流感的暴发流行,故本病诊断可以确立。此外,患者住院期间曾有痰培养报告为黑曲霉、烟曲霉少量生长,但后续多次培养均阴性,结合胸部CT表现,考虑肺曲霉感染证据不足。


六、经验与体会

  1. 季节性流感是甲型(Influenza A)或乙型(Influenza B)流感病毒导致的急性呼吸道感染,主要发生在冬季,可在世界范围内引起暴发和流行。流感的典型潜伏期为1-4日,感染者的呼吸道分泌物中常有大量流感病毒,传播途径主要是飞沫传播,部分接触传播。多以突然发热、头痛、肌痛和不适起病,肺炎是常见并发症,也可出现肌炎、横纹肌溶解、中枢神经系统受累、中毒性休克综合征。2017-2018 WHO流感显示,东亚地区主要的流行时间为2017年10月至2018年初,以H1N1、H3N2、乙流,中国则以乙流最多,其次为甲流H1N1和H3型,当然因目前国内病原检测资源的缺少,可能存在实际发病数比上报数多的情况。

  2. 流感病原学检测主要包括病毒抗原检测和核酸检测,核酸检测敏感性和特异性最好,且能区分病毒类型和亚型,快速抗原检测敏感性低于核酸检测,一项meta分析纳入了159项评估快速流感抗原检测的研究,发现该检测的汇总敏感性为62%(95%CI 58%-67%),汇总特异性为98%(95%CI 98%-99%)。本例在当地医院也曾进行抗原检测,但结果阴性,故误认为非流感病例,错过了早期抗病毒最佳时机,进而发展为重症肺炎,入我科后采用FilmArray? 多重 PCR 系统,可同时检测多种呼吸道感染的常见病毒和细菌靶标,让本例患者的“甲型流感”病原体获得快速诊断。

  3. 如果流感症状持续,临床上需考虑流感病毒肺炎,常为重症肺炎,可出现高热、呼吸困难,高分辨率CT可显示支气管血管周围或胸膜下多灶性肺实变影和/或毛玻璃样影。本患者发热起病为2月初,首先出现高热,后咳嗽、逐渐加重的气促,第一次CT肺内病灶不明显,6天后复查双肺多发斑片、结节影,以胸膜下为主,予以抗细菌和非典型病原体治疗但无好转,入院时复CT示两肺病灶进一步加重,考虑重症流感可能大,立即留取咽拭子标本、并予奥司他韦抗病毒治疗。

  4. 目前流感病毒的药物主要有神经氨酸酶抑制剂(包括奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦)和金刚烷类药物(M2抑制剂),前者对甲流、乙流均有效、耐药性低,而离子通道M2阻滞剂仅对甲流有效,且耐药率较高,不推荐使用。研究显示发病48h内抗流感病毒治疗可减少并发症,降低病死率,缩短住院时间。

  5. 发病超过48h的重症患者,依然能从抗病毒治疗中获益。本例入院时虽已发病10余天,发现肺内病变5天,我们使用奥司他韦 150mg q12h*7d,75mg q12h*7d治疗,取得比较好的疗效。重症流感,糖皮质激素治疗的作用仍有争议,虽然可减轻炎症反应,但改善总体预后方面缺乏明确证据。对于多个观察性研究的meta分析显示,大剂量糖皮质激素使用,甚至会导致流感病人的死亡率增高。另一临床顾虑是流感病毒肺炎后期可继发细菌性肺炎,研究数据显示以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌为主;重症患者大剂量糖皮质激素使用也增加二重感染的可能,故本例入院时即加用莫西沙星抗细菌治疗。去冬今春,我科共诊治重症流感病毒多例,有3例后期痰培养曲霉阳性,本例后续因未再有培养阳性、且肝功能不全和影像学不支持,故未予抗曲霉治疗。2016年一篇回顾性研究显示,8例病原学确诊的ICU流感患者,6例检测到曲霉菌,其中5例被诊断为侵袭性曲霉菌病;而40例病原学无流感证据者,呼吸道标本均未检出曲霉。


参考文献

[1] WHO,Review of the 2017–2018 influenza season in the northern hemisphere. Wkly Epidemiol Rec. 2018,93,429-444

[2] Joanna D, et al. Oseltamivir treatment for influenza in adults: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lacent 2015,3851729-37

[3] Rodrigo C et al., Corticosteroids as adjunctive therapy in the treatment of influenza. Cochrane Database Syst Rev. 2016;3:CD010406