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美国指南:围生期B族链球菌感染筛查策略

发布日期:2018-12-28来源:医脉通发布人:感控雏鹰

B族链球菌(group BStreptococcus,GBS)是一种细菌,因细胞壁中多糖物质属于抗原构造分类中的B族而得名B族链球菌,又称无乳链球菌,是一种条件致病菌,为一种正常定植于妇女生殖道及消化道下端的革兰阳性球菌。在新生儿期因B族链球菌(简称GBS)感染引起的疾病为新生儿B族链球菌感染。新生儿B族链球菌与围生期感染相关,是新生儿败血症、脑膜炎等严重感染性疾的一个重要病原菌。

近年来,国内随着新生儿GBS病例报道逐步增多,该病的预防也逐渐得到临床的重视,各级医疗机构纷纷开展GBS产前筛查。但是,目前我国在筛查策略及方法的选择上仍没有具体文件的工作指南。好的筛查策略或筛查方法可以辅助临床进行有效的预防,反之则可能误导临床,导致抗生素滥用。

美国指南给出的建议

事实上,自从2002年以来,美国指南建议所有的孕产妇在孕35-37周应进行GBS的筛查,对于有GBS定植的应在产时预防性给予抗生素干预(intrapartum antibiotic prophylaxis,IAP),通常是静脉用青霉素G或氨苄青霉素。IAP能明显降低早发型发生的风险,但是并不能降低晚发型的风险(发生在分娩7天后)。美国一项死亡相关的新生儿发病率的纵向分析表明,预防性使用抗生素,分娩后一周内新生儿的死亡率下降。

美国CDC (疾病管制与预防中心)颁布的2010年版预防指南是在2002版基础上修订而成,经过美国妇产协会、美国儿科学会、美国护理助产师协会、美国家庭医师学会和美国微生物协会的共同认可。中华围产医学杂志刊登的妊娠期感染性疾病筛查与处理等系列围产医学专家述评也建议国内借鉴美国地区的IAP预防方法,推荐35~37孕周的GBS筛查策略。

实施IAP的产妇指征

CDC最初于2002年颁布的是GBS筛查阳性预防策略,2010年修订时,在筛查的基础上,增补了"如果在分娩时GBS携带状态未明,则根据危险因素而定"。明确了以下4个IAP指征:

1. 上一胎为GBS侵袭感染;

2. 现孕程中出现GBS菌尿症;

3. 现孕晚期GBS筛查阳性;

4. 分娩时GBS状态不明或是以下危险因素之一,包括早产<37孕周、分娩时产妇发热≥38 ℃、胎膜早破超过18 h、产时GBS核酸扩增试验(nucleic acid amplification tests, NAAT)阳性。

而以下4个指征则不需接受IAP:

1.  前胎为GBS筛查阳性;

2.  前胎孕程出现GBS菌尿症;

3.  现孕GBS晚期筛查阴性,无论是否有危险因素;

4.  无论GBS携带状况或胎龄,在分娩启动前胎膜完整情况下的剖宫产术。

普筛策略的关键包括以下几点:

1. 现孕期任何阶段从尿中分离出GBS都要接受IAP,而不需孕晚期GBS筛查。

2. 其他所有孕妇均应在35~37孕周进行阴道/直肠GBS定植筛查。

3. 除外胎膜完整情况下进行的剖宫术,所有GBS定植阳性孕妇在分娩或胎膜破裂之时,均应接受IAP。

4. 若无GBS尿路感染,分娩前均不应使用抗生素以清除生殖道/直肠的GBS定植。

5. 用于预防剖宫产感染的术前抗生素干预均不应受GBS状态而改变,计划行剖宫产的孕妇也必须进行35~37孕周的GBS筛查。

6. 医护人员应告知孕妇其GBS筛查结果及预防措施。

早产时的预防与筛查

对于37孕周前出现早产征兆及症状或胎膜早破的孕妇,GBS预防关键点为:

1.  37孕周前出现早产征兆或胎膜早破的孕妇如果缺乏近5周内的GBS结果,应在入院时进行筛查。

2.  早产孕妇在入院时若GBS状态未明,或近5周内GBS筛查阳性,均需接受IAP。

3.  正在接受IAP的早产孕妇,如果发现并非真正启动分娩,或入院时GBS培养的结果回报为阴性,应立即停止。

4.  GBS定植阴性状态不影响其他需抗生素干预的指征。

5.  有早产征兆的GBS筛查阳性孕妇而并未启动生产,只有在真正分娩时才需接受IAP。

6.  有早产征兆的GBS筛查阴性孕妇,若未真正启动生产,由于距预产期有可能超过5周以上的时间,仍需在35~37孕周时进行GBS筛查。如果此类孕妇在后期又因早产入院,GBS培养结果超过5周,仍需重做筛查。

样本检测方法

将采集的样本选择性肉汤增菌小瓶内充分混匀后,37℃、5%~10%CO2培养箱内温育18~24h后,转种培养平皿,再避光孵育18~24h,观察菌落形态,对可疑菌落进行涂片镜检,并进行相应的鉴定试验,鉴定试验包括触酶试验、杆菌肽试验、CAMP试验。挑取纯菌落进行上机鉴定及药敏试验。经GBS增菌肉汤增菌后培养基上的非目标菌受抑制,GBS增量且易于辨认。

美国指南中推荐应用含庆大霉素和奈啶酸或其他抗生素的TH肉汤(Thioglycolatebroth)对阴道和直肠中GBS进行选择性增菌,肉汤中的抗生素能抑制样本中大部分革兰阴性菌的生长,而其中有助于链球菌生长的营养成分可促进GBS生长,从而显著提高GBS检出率。

GBS筛查注意事项

1.  需采集35~37孕周的阴道-直肠两个部位的样本。

2.  采集的样本应经选择性肉汤增菌,以提高GBS检出与复苏。

3.  在筛查方法选择时,结果准确性比快速报告更重要。(当临床医生送检孕妇尿液标本培养时,应告知实验室,以确保样本得到恰当的处理。)

4.  对青霉素过敏妇女的产前筛查分离GBS菌株,应进行药敏试验。