剩下500字

探案:“我的肺炎怎么老不好”,你头疼我也头疼!

发布日期:2019-03-28来源:SIFIC感染官微发布人:陈小晓

70_自定义px_2019.03.25.png

作者:苏逸 金文婷 马玉燕

审阅:胡必杰 潘珏


一、病史简介

男性,39岁,上海人,2018-11-28入住中山医院感染病科

主诉:反复咳嗽咳痰20余天

现病史

  • 2018-11-06 无明显诱因下出现咳嗽咳痰,咳嗽较为剧烈,黄脓痰,量较多,伴轻度畏寒,无明显发热、寒战,无胸闷、气促。至社区医院予感冒药对症治疗无明显改善。

  • 2018-11-11 当地查WBC 13.3*10^9/L,N% 81.8%,CRP 34.6mg/L,口服头孢类药物治疗效果欠佳,并出现一次头痛,较为剧烈,无明显恶心呕吐,无发热。两天后再次就诊,改用阿奇霉素口服治疗,但仍咳嗽,痰量较前减少。

  • 2018-11-15 至某三级医院门诊查血 WBC 11.81*10^9/L,N 76%,胸片示右下肺炎症(右下肺野可见片絮状模糊影),予头孢替安+左氧氟沙星抗感染治疗9天。11-23复查血WBC 11.56*10^9/L,N 74.8%,CRP 0.95mg/L;查胸部CT示右肺上下叶肺炎,右肺下叶为著伴局部实变。11-24予拜复乐0.4g qd*2d。

  • 2018-11-26 至三级医院住院诊治。复查血WBC 10.54*10^9/L,N 72.3%,CRP 8.8mg/L,PCT 0.02ng/ml;血隐球菌乳胶凝集试验:阳性(1:320);真菌(1-3)-β-D葡聚糖和GM试验均阴性。考虑隐球菌感染可能,行腰椎穿刺术:脑脊液压力125mmH2O,脑脊液常规、生化、免疫、抗酸杆菌和墨汁染色找隐球菌,均无异常发现。11-27予拜复乐 0.4g+氟康唑0.4g抗感染治疗。因咳嗽剧烈,11-28为进一步诊治转至中山医院感染病科。

既往史:体健。否认生食海鲜肉类、活禽宠物饲养史,否认接触霉变物质、疫区驻留史。

 

二、入院检查(2018-11-28)

【体格检查】

  • T 36.7.0 ℃,P 72次/分,R 20 次/分,BP 113 /82 mmHg

  • 神志清,皮肤巩膜无黄染,右下肺呼吸音增粗,心脏未及杂音,双下肢不肿。

【实验室检查】

  • 血常规: WBC 9.49*10^9/L,N%:79.6%, HB 148g/L,PLT 334*10^9/L

  • 炎症标志物:PCT:0.02ng/ml,CRP 10.1mg/L,ESR  61mm/H

  • 尿粪常规、肝肾功能:均正常

  • 肿瘤标志物、凝血功能、甲状腺功能(-)

  • 自身抗体、免疫球蛋白、补体、细胞免疫:(-)

  • G试验:阴性

  • 隐球菌荚膜抗原:1:320

  • T-SPOT A/B : 1/0

  • 呼吸道九联检:阴性

  • 血气分析:PH 7.4, PaO74mmHg,PaCO2 44mmHg,SPO2 95%

【辅助检查】

  • 11-28 胸部CT:右下肺炎性病变

  • 11-28 心脏彩超:未见明显异常


图片1.png


三、临床分析

患者中年男性,既往体健,急性病程,临床表现主要为剧烈咳嗽,无发热,实验室检查提示炎症标记物轻度升高,肺部影像学表现为右下叶炎症伴部分实变,多种抗菌药物治疗效果不佳,间隔5天胸部CT示肺部病灶无明显变化,病原学检查显示血隐球菌荚膜抗原阳性(1:320)。疾病诊断考虑如下:

  1. 社区获得性肺炎:患者有咳嗽,病初有黄痰,虽无发热,但血WBC和中性粒细胞、CRP升高,胸部CT示右下肺炎症伴部分实变,因此社区肺炎首先考虑。社区肺炎常见病原体包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌,以及非典型病原体如肺炎支原体和衣原体等,但患者外院已使用头孢类、喹诺酮类、大环内酯类药物,咳嗽仍较剧烈,随访CT示肺部病灶无明显变化,常见病原体引起的社区肺炎可能性小。

  2. 肺隐球菌感染:患者血隐球菌荚膜抗原两次阳性,均为1:320,隐球菌感染可以成立。患者剧烈咳嗽,胸部CT示右下肺大片炎症伴实变,外院脑脊液检查无异常发现,也无发热等毒性症状,多种抗菌药物(未使用抗真菌)治疗效果不佳,因此可考虑肺隐球菌感染,本病常表现为多发甚至单发结节,但少数病例可为肺片状渗出和实变,经支气管镜或经皮穿刺肺活检可明确诊断。

  3. 其他疾病:病程中毒性症状不明显,胸部CT提示疾病进展较为缓慢,因此肺部病灶需要考虑其他低度毒力病原体如诺卡菌、非结核分枝杆菌(NTM)等引起的感染。此外,肺淋巴瘤或机化性肺炎等非感染性疾病也需要考虑。确诊有赖于肺活检进行相关病原学或组织病理学检查。但鉴于患者目前已经有肺隐球菌感染较合理的解释,因此这些疾病可暂不予考虑。

 

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

  • 2018-11-29 CT引导下经皮肺穿刺,活检组织送病理、微生物培养和mNGS。并开始予氟康唑(大扶康)600mg qd 抗隐球菌治疗。

  • 2018-12-01 肺组织培养:新生隐球菌。

  • 2018-12-01 肺组织病理:符合隐球菌感染。

  • 2018-12-05 隐球菌药敏结果(MIC):两性霉素B<=0.5,氟康唑 4,伊曲康唑 0.25,伏立康唑 0.125

  • 2018-12-06 肺组织(11-29采样)mNGS回报:新生隐球菌,核酸序列数2924(因为是免费检测标本,所以测试周期较长)

  • 2018-12-07 抽血送氟康唑谷浓度送检,12-11回报16.8mg/L。

 

图片2.png

图片3.png

图片4.png


  • 2018-12-13 复查胸部CT:右肺上叶病灶较前增大,右下肺叶病灶与前相仿。抗真菌治疗2周,效果不佳,是疗程未到?继续原方案治疗还是是增加氟康唑剂量?联合氟胞嘧啶?还是改为两性霉素B?经与患者沟通后,考虑两性霉素B疗程长,副反应较多,患者及家属存在较多顾虑,与患者反复沟通后,结合患者隐球菌药敏氟康唑MIC和氟康唑谷浓度,调整抗真菌方案为:氟康唑(大扶康)800mg qd+氟胞嘧啶1.5g qid。

  • 2018-12-28 复查胸部CT:右肺上叶、右肺下叶病灶较前均明显吸收。

  • 2019-01-02 复查隐球菌荚膜抗原滴度 1:1280。01-03 因肺内病灶明显吸收、咳嗽症状好转,故嘱出院,门诊继续氟康唑800mg +氟胞嘧啶1.5g qid治疗。

  • 2019-02-01 复查胸部CT示右肺病灶较前片明显吸收。

  • 2019-02-20 复查隐球菌夹膜抗原滴度:1:160,继续氟康唑+氟胞嘧啶治疗中。目前已无咳嗽,CRP 1.0mg/L,ESR 13mm/H。


治疗后反应


图片5.png


图片6.png


五、最后诊断与诊断依据

最后诊断:

肺隐球菌病

诊断依据:

患者免疫功能正常的中年男性,急性起病,主要表现为剧烈咳嗽,全身毒性症状不明显,炎症标记物(ESR和CRP)轻度升高,血隐球菌荚膜抗原阳性且滴度较高(1:160-1280),经皮肺穿刺活检病理显示肉芽肿性病变,PAS、六胺银(+),符合隐球菌感染,组织培养为新生隐球菌,使用较大剂量氟康唑(800mg qd)联合氟胞嘧啶治疗后肺部病灶明显吸收,故肺隐球菌病诊断成立。患者起病时伴有头痛,外院行腰穿除外颅内受累,入院后未再头痛,中枢神经系统累及无依据。

 

六、经验与体会

  1. 肺隐球菌病是免疫抑制患者的常见感染,有报道其发病率可高达5%,而在免疫功能正常人群较为罕见,发病率仅为(0.4-0.9)/10万。肺隐球菌感染的常见表现为肺部多发结节病灶。对于单发结节或者大片肺部炎症或实变表现者,临床容易误诊漏诊。中山医院感染病科近3年收治了约100例免疫功能正常的肺隐球菌病,其中大叶性肺炎样改变的占到约1/3,提示本病在免疫功能正常人群中可能也并非罕见。对于肺部病变表现为实变,临床毒性症状不明显、炎症标记物正常或仅轻度升高,与肺炎病变范围和严重程度不相匹配,尤其是病变进展较缓慢、常规抗感染治疗效果不佳时,临床医生在鉴别诊断时应考虑到肺隐球菌病之可能性。

  2. 对于免疫功能正常患者的轻到中度肺隐球菌病,IDSA指南推荐使用氟康唑400mg qd,必要时可增加剂量。该患者入院后使用氟康唑600mg qd 的方案,但治疗效果不佳,对继续使用氟康唑治疗是否有效产生了怀疑,欲调整方案为两性霉素B+氟胞嘧啶,与患者充分沟通后患者及家属对使用两性霉素B存在很深的顾虑,故根据药敏结果(氟康唑的MIC为4.0mg/L)和血液中氟康唑谷浓度较低(16.8mg/L) ,我们将氟康唑(大扶康)加大剂量至800mg qd,同时联合氟胞嘧啶1.5g qid,获得较满意效果。故对于氟康唑治疗效果不佳的肺隐球菌病,首先需考虑氟康唑剂量是否足够?是否可选择联合氟胞嘧啶治疗?同时建议尽量积极进行组织的真菌培养、药敏试验以及血液氟康唑浓度监测,以指导临床准确选择抗菌药物品种和给药剂量。

  3. 中国侵袭性真菌耐药监测网(CHIF-NET):2010-2014年收集的645株新生隐球菌氟康唑敏感率74.1%,剂量依赖敏感率16.3%,耐药率为9.7%;伏立康唑敏感率为99.4%。因此在临床治疗肺隐球菌病的过程中,可能出现使用常规剂量效果不佳的情况,此时应考虑剂量依赖性菌株或耐药菌株。根据药敏结果,对于剂量依赖性菌株,建议增加氟康唑的剂量;对于耐药菌株,可直接使用两性霉素B。

  4. 指南不推荐将隐球菌荚膜抗原滴度作为评判疗效和疗程的参考依据。本例患者出院时肺部病灶明显吸收,炎症标记物显著下降,但荚膜抗原滴度反而明显升高,我们评估后认为抗感染有效。继续使用大剂量氟康唑联合氟胞嘧啶治疗,2个月后随访,荚膜抗原滴度出现下降。


参考文献

[1] Kaixiong Liu, Haibo Ding, Bing Xu,et al.Clinical analysis of non-AIDS patients pathologically diagnosed with pulmonarycryptococcosis.J Thorac Dis 2016;8(10):2813-2821

[2] Xiao M, Chen SC, Kong F Five-yearChina Hospital Invasive Fungal Surveillance Net (CHIF-NET) study of invasivefungal infections caused by noncandidal yeasts: species distribution and azolesusceptibility. Infect Drug Resist.2018 Oct 9;11:1659-1667

[3] Clinical Practice Guidelines for theManagement of Cryptococcal Disease: 2010 Update by the Infectious DiseasesSociety of America. Clinical Infectious Diseases 2010;50:291–322