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探案:来自非洲的“礼物”——基因测序解迷团

发布日期:2019-06-25来源:SIFIC感染官微发布人:陈小晓

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作者:蔡思诗 金文婷 马玉燕

审阅:胡必杰 潘珏


一、病史简介

男性,35岁,江苏人,2018-10-17入住中山医院感染病科

主诉:发热十余天

现病史

  • 2018-10-06患者自觉发热、畏寒,伴明显乏力、双膝关节疼痛、腰部酸胀,测口温38.5℃,自行口服退热药后体温可下降。10-07 就诊于沈阳市某医院,查血示:WBC 6.4*10^9/L,N% 71.1%,Eos 0.05*10^9/L,RBC 5.15*10^12/L,Hb 162g/L,PLT 93*10^9/L,CRP 53.78mg/L,PCT 0.46ng/ml,TBIL 33μmol/L,ALT/AST 64/33U/L;血培养(-),血涂片镜检找疟原虫(-),布氏杆菌抗体(-);头颅CT未见明显异常,胸部CT示两侧胸膜增厚粘连,腹部CT示脾大。未予特殊治疗,对症退热后体温降至正常。

  • 10-10 患者再次发热伴乏力、食欲不佳,Tmax 39.5℃,就诊于常熟市某医院,查血:WBC 7.44*10^9/L,Eos 0.13*10^9/L,Hb 136g/L,PLT 95*10^9/L;再次查血培养及血涂片镜检找疟原虫:(-);肺炎支原体抗体弱阳性,肺炎衣原体抗体(-),呼吸道合胞病毒IgM弱阳性,腺病毒IgM(-),柯萨奇B组IgM弱阳性;CEA等肿瘤标志物均正常。此后患者仍反复发热,无明显规律,Tmax 39.0℃左右。

  • 2018-10-17收入我科。

  • 追问病史,患者在尼日利亚工作6年,2018-9-26刚回国。2018年7月在尼日利亚患过两次疟疾,分别为间日疟和恶性疟,均予青蒿素治疗后热退病愈。患者诉说本次发热与以往两次疟疾规律性发热的状况明显不一样。否认近三月有生食鱼片史。起病来患者精神可,食欲差,体重无明显变化。 

既往史: 脂肪肝病史5年;否认高血压、糖尿病、冠心病。

 

二、入院检查(2018-10-17)

【体格检查】

  • T 36℃,P 88 次/分,R 18 次/分,BP 108 / 82 mmHg

  • 神清,皮肤、巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未及肿大。双肺听诊呼吸音清,未闻及啰音。心脏听诊无杂音,双下肢无水肿。腹部平软,肝脾肋下未及。

【实验室检查】

  • 血常规:WBC 6.31X10^9/L,N 51.9%, Eos 1.1%,Hb 142g/L,PLT 130*10^9/L;

  • 尿常规:尿隐血(-),尿胆原(+),胆红素(-),蛋白(+/-),RBC 5/μL,WBC 13/μL,白细胞酯酶(-),葡萄糖++++

  • 炎症标记物:hs-CRP 56.8mg/L,ESR 21mm/H,PCT 0.46ng/ml;

  • 肝肾功能:总胆红素/直接胆红素 26.5/12.2μmol/L,ALT/AST 31/24 U/L,ALP/γ-GT 207/325 U/L;Scr 78μmol/L,BUN 5.2mmol/L,LDH 352 U/L ;

  • 细胞免疫(-);免疫球蛋白:IgG 18.68 IU/mL,其余(-);

  • 铁蛋白:1296 ng/mL;肿瘤标志物、甲状腺功能、出凝血功能、肝炎标志物(-);

  • 自身抗体:抗核抗体 颗粒1:320,核仁1:320,浆颗粒1:100,抗线粒体M2亚型抗体(+/-),其余(-);

  • 隐球菌荚膜抗原(-);T-SpotA/B :0/1;

  • 病毒:CMV-DNA(-);血浆EB病毒DNA (-),单个核细胞EB病毒DNA5.81×10^6;

  • 血培养(-)

  • 血涂片镜检找疟原虫(-)。

【辅助检查】

  • 2018-10-17 心电图:正常心电图。

  • 2018-10-17 胸部CT:两肺少许慢性炎症。

 

三、临床分析

患者男性,35岁,亚急性病程,主要表现为反复发热、畏寒,外院腹部CT示脾肿大;两次血培养(-)、血涂片镜检找疟原虫(-);患者长期居住非洲,有蚊虫叮咬史,近期有疟疾感染史。综合目前资料,诊断和鉴别诊断考虑如下:

  1. 疟疾:患者在非洲长期生活、有蚊虫叮咬史,本次表现为发热、畏寒症状,腹部CT示脾大,入院检查胆红素轻度升高、尿胆原+,需考虑疟疾的可能。但也有很多不支持点,如患者曾有间日疟和恶性疟病史,诉说本次发热与以往两次疟疾规律性发热的状况明显不一样,多次血涂片找疟原虫阴性,无明显贫血。可重复血涂片找疟原虫,血清抗原快速检测、循环抗体检测或分子生物学检查以确诊或排除诊断。

  2. 登革热:由登革热病毒引起的蚊媒性疾病,流行于热带和亚热带地区,表现为急性起病的高热、充血性皮疹(特征性“皮岛”样病损)、血小板降低、出血倾向。本例患者有发热,但无明显皮疹。虽然轻症患者可以无明显皮疹,但发热时间超过十天,明确或排除诊断,有赖于登革热病毒抗体或核酸检测。

  3. 黄热病:一种常见的蚊媒性疾病,由黄热病毒引起,典型表现为高热、头痛、关节疼痛、黄疸、出血倾向、蛋白尿,本例患者表现为发热、关节疼痛、轻度黄疸、尿蛋白+,需考虑鉴别黄热病,可行病毒抗体及核酸检测明确。

  4. 布尼亚病毒、立克次体感染等蜱虫传播性疾病:患者有虫咬史,表现为发热伴一过性血小板降低,有脾肿大,虽未见典型的蜱咬焦痂,但仍需考虑布尼亚病毒感染、立克次体感染等蜱虫传播的疾病,可检测相应病原体核酸或抗体以鉴别。

  5. 其他感染性疾病:患者反复发热伴畏寒、关节酸痛、乏力纳差等全身毒血症状,需考虑布氏杆菌病,或较隐匿部位的细菌性感染,可行血液mNGS检测、腹部增强CT、心超等。

  6. 肿瘤性疾病:患者青年男性,反复发热、脾大、单个核EBV-阳性,需考虑淋巴瘤的可能性,如常规排查无阳性发现,可行PET/CT、骨髓穿刺等检查。

 

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

  • 10-17 体温平。抽血行下列检查:(1)mNGS检测;(2)外送布尼亚病毒抗体和立克次体抗体;(3)中国CDC寄生虫研究所查血涂片镜检找疟原虫和寄生虫全套抗体。

  • 10-18 体温平。心超:静息状态下超声心动图未见异常;颈部彩超:双侧颈部见淋巴结,左侧最大者11*5mm。腹部增强CT:脾脏增大,后腹膜小淋巴结,脂肪肝,胰腺脂肪浸润

  • 10-19 发热,Tmax 38.3℃,伴畏寒,无寒战,下午血mNGS结果回报:检出三日疟原虫核酸序列181条。外送血涂片镜检找疟原虫:阴性。寄生虫全套抗体:阴性。

 

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  • 10-19 追问病史,患者回忆这次发热,有每间隔3天发热一次的规律。予青蒿琥酯/阿莫地喹 200/540mg qd po*3d,体温降至正常。

  • 10.22 复查血常规:WBC5.88 *10^9/L,Hb 112g/L,PLT 156*10^9/L,Eos 0.20*10^9/L,CRP 17.6,ESR 9,PCT 0.33。未再发热,予以出院。


体温变化

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五、最后诊断与诊断依据

最后诊断

疟疾(三日疟)

诊断依据:

患者青年男性,长期居住非洲(尼日利亚),有蚊虫叮咬史, 曾患过两次疟疾,分别为间日疟和恶性疟,均予青蒿素治疗后热退病愈。患者诉说本次发热与以往两次疟疾发热明显不一样,追问病史有每三天发热一次的规律。同时伴有轻度黄疸,CT示脾肿大。血病原体二代测序(mNGS)检出三日疟原虫核酸序列,种严格序列为181条。予青蒿琥酯+阿莫地喹抗疟治疗后未再发热,炎症标记物明显下降,故疟疾(三日疟)诊断可以明确。

 

六、经验与体会

  1. 疟疾是最常见的蚊媒性疾病,流行于热带及亚热带,疟疾患者及疟原虫携带者为主要传染源,经按蚊叮咬传播,人群普遍易感。据WHO统计,2016年全球共2.1亿人感染疟疾,造成44.5万人死亡,而90%的疟疾发生于非洲。随着耐药疟疾的逐渐增多,疟疾的疫情控制面临着严峻挑战。

  2. 常见的疟原虫种类主要为间日疟、恶性疟、三日疟、诺氏疟。疟疾典型的临床表现为周期性发作的高热、寒战、大量出汗,可伴有头痛、关节疼痛、乏力、肌肉酸痛、干咳、恶心呕吐、脾肿大。疟原虫在人体红细胞内裂殖并造成红细胞破裂,严重的溶血可造成急性肾功能衰竭;重症疟疾还会引起肝功能不全、呼吸窘迫、意识障碍、低血糖、代谢性酸中毒等并发症。因此,疟疾的及时诊断非常重要。

  3. 疟疾诊断的金标准为血涂片镜检找疟原虫,但该方法敏感性低,只有约50%的疟疾患者可通过血涂片确诊,如果实验室技术员经验不足,则更低。本例患者虽多次就诊,临床医生也考虑到疟疾的可能性,但4次血涂片镜检,均未找见疟原虫。血清抗原快速检测和疟疾抗体检测也可协助诊断。近年来,分子生物学技术越来越多地应用于疟疾的诊断,如PCR。幸运的是,本例采用宏基因二代测序(mNGS)成功地检测到疟原虫核酸序列,使本例入院后较快获得疟疾的明确诊断。同时,核酸检测结果提示,本次疟疾类型为三日疟,与前两次的恶性疟和间日疟,临床表现(主要为发热)是不同的。

  4. 疟疾的药物治疗主要包括青蒿素衍生物、氯喹、阿莫地喹、甲氟喹等。在非洲、东南亚等氯喹耐药率高的地区,推荐使用包含青蒿素衍生物在内的联合药物治疗(Artemisinin-combination therapies,ACTs),例如本案例中的患者来自非洲,考虑可能存在氯喹耐药,故予青蒿琥酯+阿莫地喹联合用药。在氯喹耐药率低的地区,可使用氯喹或ACTs。也有推荐正规抗疟疾治疗后继续口服伯氨喹2周预防复发。

  5. 疟原虫的宿主为人和按蚊,通过雌性按蚊叮咬,疟原虫得以入侵人体,故防蚊灭蚊是预防疟疾的关键措施。菊酯类驱虫剂或浸有驱虫剂的蚊帐及衣物可提供较好防护。药物预防主要包括氯喹、多西环素、甲氟喹等,如缺乏足够的防蚊措施,建议在去疟疾高发地区前1-2周开始药物预防,服用至离开疫区后4周。


参考文献

[1] Freedman Do et al. Clinical Practice.Malaria Prevention In Short-term Travelers. N. Engl. J. Med. 2008 Aug07;359(6)

[2] World malaria report 2017. World Health Organization.2017;1–280

[3] Kattenberg Jh et al. Systematic review andmeta-analysis: rapid diagnostic tests versus placental histology, microscopyand PCR for malaria in pregnant women. Malar. J. 2011 Oct 28;10

[4] Garrido-Cardenas JA et al. PlasmodiumGenomics: An Approach For Learning About And EndingHuman Malaria.parasitol. Res. 2019 Jan;118(1)