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探案:中年女性发热两周,附件囊肿会是元凶?

发布日期:2019-10-14来源:SIFIC感染官微发布人:陈小晓

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作者:蔡思诗 金文婷 马玉燕

审阅:胡必杰 潘珏


一、病史简介

女性,44岁,江苏人,2019-06-13入住中山医院感染病科

主诉:发热2周

现病史

  • 患者2019-05-30无诱因出现发热,Tmax 40℃,伴畏寒,无寒战,否认肌肉酸痛、皮疹、腹痛腹泻、尿频尿急尿痛、腰痛、咳嗽咳痰等,05-31至当地人民医院查WBC 21.1*10^9/L,N% 85.2%,CRP 167mg/L,予抗感染治疗后体温高峰下降不明显(具体药物及剂量不详),遂于当地住院,06-01查:WBC 18.5*10^9/L,N 86.9%,CRP 93.8mg/L,ESR 86mm/H,PCT<0.02ng/ml,CA125 336.9U/ml↑,CA199 149.28U/ml↑,AFP、CEA、CA153阴性;尿常规:尿隐血++,蛋白-,红细胞计数26/μ,白细胞计数12/μl;肝肾功能、甲状腺功能、铁蛋白、γ干扰素试验、曲霉菌抗原、肥达试验、冷凝集试验、流行性出血热抗体、G试验、呼吸道合胞病毒IgM抗体、腺病毒IgG抗体、柯萨奇病毒B组IgM抗体、肺炎支原体抗体均阴性;ANA、ENA、ANCA、抗GBM抗体阴性。05-31行血培养阴性;胸部CT(2019-05-31):右上肺结节,右中下肺纤维灶。06-03腹部及妇科超声示:肝胆胰脾双肾输尿管膀胱未见异常,子宫体增大,右侧附件囊肿,大小约77*69mm,腹盆腔未见积液。甲状腺超声未见异常。心超未见赘生物,左心收缩功能正常,舒张弛缓异常,予以哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星抗感染,体温高峰无明显下降,予改利奈唑胺+头孢哌酮舒巴坦抗感染仍每日高热。06-04查中段尿培养阴性06-06 复查WBC 12.9*10^9/L,N 85.5%,CRP 159.4mg/L,ESR 110mm/H,CA125 314.2U/ml↑,CA199 124.94U/ml↑,并出现双下肢多发皮疹,当地医院考虑过敏性皮炎,予地塞米松5mg qd*2d静滴后皮疹好转,停用地塞米松后再次发热。

  • 06-12 请潘珏教授至当地会诊,考虑发热原因不明故06-13转至中山医院感染病科。

  • 自发病来精神可,胃纳稍差,睡眠可,二便如常,体重无明显增减。否认近期生食史、外地旅游史。

既往史:否认高血压、糖尿病、冠心病。

月经史:15 5-7/28-32,月经规律,LMP2019-05-28,无痛经史。

手术外伤史:20年前行剖宫产术。

 

二、入院检查(2019-06-13)

【体格检查】

  • T 36.7℃,P 80 次/分,R 19 次/分,BP 120 / 60 mmHg

  • 神清,皮肤巩膜无明显黄染,全身浅表淋巴结未及肿大,眼球无突出,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。双肺听诊呼吸音清,未闻及啰音。心脏听诊无杂音,双下肢无水肿。腹平软,肝脾肋下未及,腹部未触及肿块,无压痛反跳痛。

【实验室检查】

  • 血常规:WBC 13.2X10^9/L,N 79.7%,Hb 92g/L,PLT 668*10^9/L;

  • 炎症标记物:hs-CRP 51.2mg/L,ESR 90mm/H,PCT 0.07ng/ml;铁蛋白 79.1 ng/mL;

  • 尿常规:尿隐血(+/-), 蛋白(+/-),红细胞计数 35/μL,白细胞计数 25/μL,白细胞酯酶(-),葡萄糖(-);

  • 肝肾功能:TB/CB 7.8/2.1μmol/L,Alb 34g/L,ALT/AST 28/10 U/L;Scr 61μmol/L,BUN 4.7mmol/L,LDH 173U/L ;

  • 细胞免疫:自然杀伤细胞 3.8%,CD4/CD8 839/511 cell/uL;

  • 免疫球蛋白:IgA 4.71 IU/mL,其余(-);

  • 甲状腺功能、自身抗体:(-);

  • D-二聚体 0.95mg/L;

  • 肿瘤标志物:CA125:390U/ml;CA199:85.5U/ml;AFP、CEA、Cyfra211、SCC、NSE均阴性 ;

  • 隐球菌荚膜抗原(-);T-spotA/B :0/0;

  • 病毒:CMV-DNA(-);血浆EB病毒DNA (-),单个核细胞EB病毒DNA(-);

【辅助检查】

  • 06-13 心电图:窦性心动过速,QRS电轴右偏。

  • 06-13 心超:静息状态下超声心动图未见异常

 

三、临床分析

中年女性,高热2周,伴畏寒,WBC、NE%、CRP、ESR明显升高,抗细菌治疗后体温高峰有所下降,白细胞、CRP下降,但仍有发热,考虑感染性疾病可能大,非感染性疾病不除外,感染灶及病原体需考虑如下:

  1. 腹腔感染或深部脓肿:患者发热伴炎症标志物明显升高,抗感染后体温高峰、CRP、WBC较前下降,但仍有发热,需考虑腹腔感染或深部脓肿如肝脓肿、脾脓肿、附件来源脓肿等可能,外院仅有腹部B超提示附件囊肿,资料有限,入院后应完善腹盆增强CT或PET-CT、尿常规、血培养等积极寻找感染灶及感染病原体。

  2. 泌尿系感染:患者中年女性,高热伴炎症标志物升高,抗感染有效但体温未完全转平,入院查尿白细胞升高,需考虑尿道感染甚至上尿路感染可能,但患者无尿路刺激症状及腰痛等症状,外院尿培养阴性,依据暂不足,入院后可复查尿常规、泌尿系影像学进一步明确。

  3. 肺部感染:外院CT提示右中下肺纤维灶,后未复查胸部影像学,不除外肺部感染可能,入院可复查胸部CT有无肺部感染依据。

非感染性疾病需考虑

  1. 肿瘤性疾病:患者中年女性,多次查CA125、CA199升高,外院B超提示附件囊肿,9*7cm,不除外附件来源肿瘤可能。入院可完善PET并请妇科会诊协助明确。

  2. 自身免疫性疾病:患者育龄期女性,反复发热,入院查尿隐血±,RBC 35/uL,蛋白±,不除外自身免疫性疾病可能,但患者抗感染后体温及炎症标志物下降,外院及我院自身抗体均阴性,补体及免疫球蛋白正常范围,依据暂不充分。入院可完善颞动脉超声、颈动脉腋动脉等大动脉超声或PET-CT等寻找有无血管炎等依据。

 

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

  • 2019-06-13 Tmax 37.6℃,完善血培养。完善尿培养。

  • 06-14 予以多西环素 0.1g q12h po(首剂0.2g)抗感染治疗。

  • 06-14 PET/CT:1.考虑为右侧附件及腹膜后、骶前淋巴结感染性病变可能(右侧附件区囊实性密度灶,囊壁增厚伴糖代谢增高,大小约92.6×71.6mm,SUVmax 11.5),卵巢MT伴淋巴结转移待排;2.宫颈囊肿可能;宫腔内见节育器影;盆腔少量积液;3.两肺慢性炎性小结节可能;两肺慢性炎症。

 

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  • 06-14 行介入超声:盆腔囊性肿块透声差,无法行囊肿穿刺;

  • 06-15 请介入科会诊,考虑囊性病变可能大,囊液较稠厚难以引流,囊壁不宜穿刺活检。

  • 06-18 血培养、尿培养回报:阴性。

  • 06-18 请妇科会诊,查体:外阴已婚式,阴道畅、黏膜光,内见少量暗红色血性液体,宫颈光,宫颈举痛(-),盆腔可及囊实性肿块,直径约10cm、与子宫关系密切,无压痛。考虑盆腔囊肿伴感染?需警惕肿瘤或胃肠道转移肿瘤;建议:1. 完善血人附睾蛋白4(HE4),若HE4高,建议进一步双下肢血管超声、肺CTA除外DVT。2.完善胃肠镜除外转移性肿瘤;3.积极纠正贫血、低蛋白血症。

  • 06-17 查人附睾蛋白4:53.6pmol/L(参考值:<150pmol/L);

  • 06-18 胃镜示慢性浅表性胃炎,结肠镜未见明显异常。

  • 06-20 为明确盆腔占位性质(囊肿伴感染?肿瘤?),转至妇科进一步诊治。

  • 06-21 腹盆腔CT平扫+增强:右侧附件区占位伴周围炎性病变,MT不除外,后腹膜稍大淋巴结,请结合MR检查;宫颈囊肿可能;盆腔少量积液。


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  • 06-24 行全麻下腹腔镜右附件、子宫肌瘤切除+肠粘连松解术:术中见右侧附件与子宫右后壁、直肠、右侧盆壁、盆底致密粘连包裹成团,呈9*8*7cm。分离过程中囊壁破,见灰黄色脓液流出,吸尽脓液并冲洗。右附件标本剖视见囊壁厚,未见明显囊壁乳头或结节,送冰冻病理提示:(右附件)冰冻取材3块,镜下卵巢呈囊性,内衬上皮未见明显增生,上皮下见大量泡沫样组织细胞反应、炎症细胞浸润。冰冻切片中未见恶性肿瘤证据。术中诊断:右输卵管卵巢脓肿;浆膜下子宫肌瘤。

  • 06-24 术后妇产科予以头孢西酮+奥硝唑抗感染,术后第4天起体温转平;

  • 06-27 复查 WBC 7.62*10^9/L,N 73.5%,PCT 0.13ng/mL,CA125 102.0 U/ml均较术前明显下降;CA19-9正常(36.6U/ml)。

  • 06-28 术后恢复可,予以出院,嘱至当地医院继续抗感染治疗。

 

出院后随访:

  • 当地予以头孢类抗感染(具体种类及剂量不详)治疗2天,未再发热,患者自觉一般情况较前明显好转,未进一步抗感染治疗。

  • 07-03 正式病理报告:(右附件)巨检囊壁样组织,镜下部分内衬假复层纤毛柱状上皮,部分上皮脱落,表覆纤维素性渗出,大量泡沫样组织细胞反应,急慢性炎症细胞浸润,考虑输卵管炎症性病变伴囊性扩张。炎性病变累及卵巢。

 

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  • 08-10 电话随访患者未再出现发热,手术伤口愈合可, 08-09当地复查WBC 4.97*10^9/L,N 53.52%,CRP < 0.5mg/L,ESR 8mm/H,PCT <0.020ng/mL;CA125 25.25 U/ml;CA199:20.01 U/ml;均已降至正常。随访妇科彩超:盆腔未见肿块,未见明显无回声区。


体温及用药情况

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炎症标志物情况

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五、最后诊断与诊断依据

最后诊断

右侧输卵管卵巢脓肿

诊断依据

患者,44岁中年女性,高热畏寒,伴随症状不明显,WBC、CRP、ESR等炎症标志物明显升高,抗细菌治疗后体温高峰及炎症标志物有所下降,查PET/CT见右侧附件区囊实性密度灶,囊壁增厚伴糖代谢增高,宫腔内可见节育器影;行右侧附件切除术,术中见右侧附件与子宫右后壁、直肠、右侧盆壁、盆底致密粘连包裹成团,呈9*8*7cm。分离过程中囊壁破,见灰黄色脓液流出,吸尽脓液并冲洗。术后病理见镜下部分内衬假复层纤毛柱状上皮,部分上皮脱落,表覆纤维素性渗出,大量泡沫样组织细胞反应,急慢性炎症细胞浸润,考虑输卵管炎症性病变伴囊性扩张,炎性病变累及卵巢。术后抗感染后体温转平,炎症标志物、CA125、CA19-9降至正常,故右输卵管卵巢脓肿诊断明确。

 

六、经验与体会

  1. 输卵管卵巢脓肿(Tubo-ovarian abscess,TOA)是常见的女性生殖道感染性疾病,在女性盆腔炎(Pelvic inflammatory disease, PID)中占15%。发生TOA的高危因素为多个性伴侣、既往盆腔炎史、使用宫内节育环、免疫抑状制态,20-40岁为其发病高峰年龄。其典型临床表现为发热、下腹痛、阴道分泌物增多,炎症严重时可蔓延到盆腔腹膜,引起盆腔结缔组织炎、腹膜炎、甚至脓毒血症。妇科彩超、盆腔CT或MRI为其常见的检查手段。TOA是一种严重的且可能危及生命的疾病,需要积极的内科和/或外科治疗,在广谱抗生素和现代手术方法出现之前,与TOA相关的死亡率约为50%。

  2. 本例患者发病时查CA125轻中度升高,临床最初考虑肿瘤性疾病,但该肿瘤标志物特异性不高,在炎症等其他疾病情况下也可升高,该患者在抗感染、手术切除感染灶后复查CA125降至正常,进一步说明了是炎症造成了肿瘤标志物的升高。

  3. TOA大多为淋病奈瑟菌、衣原体、需氧菌、厌氧菌等多种病原体混合感染,保守治疗应选择广谱抗生素,推荐头孢西丁/头孢替坦+多西环素,或克林霉素+庆大霉素,或氨苄西林舒巴坦+多西环素等方案。本例患者收入我院后予多西环素经验性抗感染,发热和炎症指标有所好转。但单纯药物治疗TOA成功率仅约75%-85%,对剩余的15%-25%患者,单纯保守治疗可能会面临失败,此时超声引导下经阴道/经皮穿刺脓肿引流、腹腔镜下脓肿切除术等侵入性操作可取得更好的疗效。有研究显示,患者的年龄以及脓肿直径大小为TOA需要外科手术干预的独立危险因素。本例患者脓肿直径达9cm,及早手术切除病灶取得了良好疗效,术后患者体温转平,出院后随访血常规、炎症指标也恢复正常。但患者术中吸除的脓液未留取做微生物学培养或其他病原学检查,故引起该次脓肿的病原体无从知晓,为本案例的缺憾。

  4. 盆腔脓肿在部分患者可仅表现为发热,无其他特异症状,腹部查体亦可无明显压痛。本例患者外院妇科超声评估为右侧附件囊肿,体格检查除盆腔肿块外无其他特异体征,在临床上易被忽视,造成漏诊误诊。对于该患者应用增强CT及MRI亦可明确诊断,但是内科医生临床思维中常易忽略妇科病史及查体。在此情况下,应用PET/CT功能性检查的敏感性较高,对明确发热原因及肿块性质都提供了重要的线索,最终由手术证实了诊断。

 

参考文献

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