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晓平说消毒丨医疗用水的污染,一个聊不全也聊不完的话题

发布日期:2020-01-09来源:SIFIC感染官微发布人:陈小晓

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作者:倪晓平

专栏编辑:丁韧


水是万物之源,万物皆复归于水


人们视水如同生命,国人品茶更是对水无比的挑剔。唐代陆羽在其所著的《茶经》中,将水界定为三个等级,“山水上,江水中,井水下”。 


同样,在医疗机构中,几乎所有的医疗活动都离不开水。根据水的用途与卫生学指标,也可以将医疗用水分“等级”,即自来水、反渗水、纯净水、无菌水等。不同的医疗活动要根据医院相关性感染的风险选择水的等级(如下图)。


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医院的水源主要来自城市的自来水管网系统,并根据医疗用水的相关指标要求,进行加工处理,如利用自然渗透原理制造反渗水,利用蒸馏技术制造蒸馏水等。


由于水源易受到微生物的污染,尤其是医疗用水在处理、输送、储存和使用过程中极易受到微生物的污染,成为水源性病原微生物感染的来源,如军团菌、假单胞菌和克雷伯菌被认为是嗜水性细菌。预防与控制水源性病原微生物的传播,是医院感染管理的重要任务之一。


医院内水源性感染的发生有三个重要环节,如果在同一个地点、时间出现,水源性感染的发生就很有可能实现。


1、污染的水源

  1. 水源水的污染,消毒不当导致残留细菌存活;

  2. 二次供水管理不当,造成水源的微生物污染;

  3. 医疗用水制备环节、日常管理失误导致微生物指标超标;

  4. 供水系统年久失修,或水路工程改造造成管道渗漏,导致微生物污染;

  5. 医院内部水路设计不科学,造成水的滞留区域,甚至某处供水区域长期停用,也可以导致该区域管道中的水处于滞留,有利于残留细菌在此沉积,逐步形成细菌生物膜,并对供水系统造成持续的微生物指标超标;以及使用不当,医务人员洗手与倾倒患者使用的水、体液合用一个水池,造成出水口处的污染等原因。


2. 感染方式(途径)

  1. 直接传播

    包括易感患者以吸入和食入的方式感染,如淋浴产生的军团菌气溶胶,容易被患者吸入感染;饮用污染的水所引发患者的腹泻。

  2. 间接传播

    包括医务人员采用污染的水源洗手后,再触摸患者,以及患者具有侵入性创面所造成的感染;间接传播的另一种常见方式是复用的医疗器械经过高水平消毒,或液体灭菌剂的灭菌后,采用污染的终末漂洗水进行漂洗,造成医疗器械的二次污染所引发的感染传播。

  3. 易感患者


因此,医疗用水的微生物学监测,是为患者安全诊疗保驾护航重要的措施之一。根据医疗用水微生物检测的目的,可分为两大类,即常规检测和感染发生后的流行病学调查检测(含干预研究的检测)。


常规微生物检测


应根据国家颁布的相关管理规范和行业标准(见表1),制定全院范围内各个科室医疗用水的监测计划与安排,并与相关科室,尤其是微生物检验科进行充分沟通,提前购置、准备必要的采样工具、设备、器皿和培养基等。微生物检测的采样、实验和结果评价等均应严格按照相关的国家或卫生行业标准执行。


表1.      部分国标和卫生行业标准中的微生物学指标汇总

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常规微生物采样注意事项:


1、应制定全院年度医疗用水微生物采样计划与安排。制定医疗用水采样、送检、保存等相关的标准化操作程序(SOP)。


2、准备采样用无菌瓶(推荐使用蓝口瓶,见图1)、无菌注射器等采样器具。


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图1. 医疗用水采样用蓝口瓶


3、样品登记表,内容包括采样日期、编码、科室、地点、水样类别、剂量、采样人等相关的信息。


4、采取管道的水样,采样者应做好个人防护(口罩、帽子等),做好手卫生,对出水口(水龙头)进行消毒(如口腔科手机水的采样,应更换一只新的手机),放水时间不少于1min,拧开蓝口瓶收集水样(见图2);桶装水取样时,可采用无菌注射器,以无菌操作的方式抽取水样,注入无菌蓝口瓶。采集水样的剂量应略大于实验所要的量。水样采集推荐两人配合实施,注意二次污染。


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图2. 手机水采样


5、送检时间不得超过4h,若样品一时无法检测时,应保存在0℃~4℃环境中,但送检时间不得超过24h。


常规微生物检验注意事项


1、在洁净实验室或生物安全柜内,以无菌操作方法用灭菌吸管吸取1mL充分混匀的水样,注入无菌平皿中,倾注约15mL已融化并冷却至45℃左右的营养琼脂培养基,并立即旋摇平皿,使水样与培养基充分混匀。每个送检的水样应同时倾注2块平皿,即平行平皿的接种。整批水样检测时,应另用一块无菌平皿,仅倾注培养基,不接种样品,作为空白对照。


2、待平皿冷却后,翻转平皿底面朝上,置36℃±1℃、培养48h后进行菌落计数。2块平皿应分别计数,相加后除以2,即为该水样1mL中的菌落总数。若其中一个平皿有较大片状菌落生长时,则不宜采用。应以无片状菌落的平皿作为该水样(该稀释度)的平均菌落数。若片状菌落不到平皿的50%面积,其余的菌落发布均匀,则可将平皿一分为二,计数均匀分布的菌落的一侧,计数后乘以2,以代表该平皿上的菌落总数。


3、首先选择平均菌落数在30~300之间的平皿计数。计数两块平皿菌落数的平均数,在将平均数乘以相应稀释倍数,作为每毫升中的菌落总数。如果平皿菌落密布时,最好不用“无法计数”作为结果报告。可任意计数其中2块平皿的1cm2中菌落数,除以2求出每平方厘米内平均菌落数,乘以平皿底部面积63.6 cm2(以9cm直径的玻璃平皿为例),即为该水样1mL中的菌落总数。


4、菌落计数的报告,菌落数在100以内时,按实有数报告,大于100时,采用两位有效数,在两位有效数字后面的数值,以四舍五入方法计数,为了缩短数字后面的零数,也可用10的指数来表示。如果2块平皿均未见细菌生长,不得报告“0cfu”。若空白对照上有菌落生长,则此次检测结果无效。


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    报告举例说明


  1. 两块平皿细菌菌落计数后为>1,且≤100,检测结果按四舍五入报实数。

  2. 两块平皿细菌菌落计数后为>100,结果按两位有效数值报告。

  3. 两块平皿细菌菌落分别为“1、1”,则计数结果为“1”,报告:1CFU/mL。

  4. 两块平皿细菌菌落分别为“1、0”,则计数结果为“0.5”,报告:≤1CFU/mL。

  5. 两块平皿细菌菌落分别为“0、0”,则计数结果为“0”,报告:<1CFU/mL。

    若采集水样全部进行培养,均未见细菌生长,以实验所使用的剂量表示,如<1CFU/10mL,或<1CFU/50mL.

  6. 两块平皿细菌菌落计数后为37750cfu/mL,按四舍五入方法,以指数方式表示,为3.8×10^4。