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ICU的产吲哚金黄杆菌竟然来自......

发布日期:2018-11-14来源:Infect Control Hosp Epidemiol发布人:陈小晓

ICU暴发调查

产吲哚金黄杆菌暴发


检索:周密

翻译:符文娟

审核/编写:廖丹



在一家床位数613的三级医院的2个成人ICU中,发现有患者感染产吲哚金黄杆菌。产吲哚金黄杆菌是一种主要存在于土壤和水中的非发酵革兰阴性杆菌。由于存在金属β内酰胺酶,其对一些抗菌药物天然耐药,如头孢菌素和碳青霉烯类抗菌药物。

经进一步确认,一个多月的时间内,共计12名患者感染该病原菌,调查人员针对这一院感暴发,进行了调查。




方法

发生暴发的医院共有床位数613张,主要照看一些从外院转入的患者。发生暴发的是2个成人ICU,内科和外科ICU。

内科ICU接收冠状动脉血栓形成以及其他非手术成人患者,该ICU包括2个单元,11个单间,每床配置有1个洗手池。大多数外科患者,包括心、肺、肝和肾移植,都会转入外科ICU,它有两个10张床的隔间,每个隔间设有6个洗手池。用于外科ICU呼吸装置再处理和储存的房间偶尔会两个ICU共用。不同ICU医护人员不交叉。

所有进入这些重症单元的患者入院时均需接受耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA,鼻咽拭子)和超广谱β-内酰胺酶(ESBL)和/或耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌(GNB;直肠和呼吸道样本)的采样,此后每周一次。

感染病例定义为从临床或筛查样本中分离到产吲哚金黄杆菌的ICU患者。当患者符合CDC医疗保健相关感染(HAI)的诊断标准,或患者临床生理参数(即:全身炎症反应综合征,SIRS)发生变化同时伴有检出产吲哚金黄杆菌分离,就认为患者被感染。

不符合上述任何标准者为定植患者。

对水龙头、水龙头起泡器、下水口、血液透析引流器、洗手池及自来水和蒸馏水、支气管镜冲洗水、透析液、静脉输液与洗必泰溶液进行拭子采样。对ICU自来水进行游离余氯试验。使用SAS-SuperISO-180空气采样器(国际PBI,Milano,意大利)进行空气采样,在标准血琼脂培养基中培养。当自来水流动时,在靠近盆处(50cm以内)取样1m3空气。

所有微生物样本均接种于血琼脂上。采用基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱(MALDI-TOF MS)对患者和环境样品进行分离鉴定,并用MicroScan系统(Beckman Coulter, Brea, California, USA)对临床样品进行药敏试验。用脉冲场凝胶电泳(PFGE)测定产吲哚金黄杆菌菌株之间的基因关联。

调查者进行了一个时间与空间的分析,通过相互关联确诊患者的床位和可能的环境储菌地,以确定可能的交叉感染途径或感染源。该分析是针对控制措施实施后的序贯效应。感染导致的死亡率通过临床评估来确定。




结果

从4月4日到5月18日共有12名患者确诊感染(千日感染率2.72)。所有患者呼吸道标本阳性(1名患者同时血标本阳性)。其中4例发展为肺炎,3名感染患者死亡。有1例死亡病例是由于感染引发的。其他临床和人口特征见表1。

大多数病例以前曾接受过3种或以上的广谱抗生素治疗。在医院和ICU的平均住院时间分别为37天和17天(表1)。此次暴发在启动三级防控措施后得到了控制(图1)。


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▲ 图1 流行曲线和控制措施时机



共采集环境样品232份。所有的自来水和蒸馏水、洗必泰溶液、透析液和静脉输注样品微生物检验结果均为阴性。自来水中的余氯含量在0.2 ppm以上。

除了患者的分泌物,患者单元洗手池的8个下水口也检出产吲哚金黄杆菌,其中5个与患者病例相关。此外,靠近水池的三份空气样本检出产吲哚金黄杆菌:1份来源于再处理室,2份靠近患者单元的洗手设施。

由于其他微生物的过度生长,只有5份环境样品可以通过PFGE分型进行分析。

其中,再处理室水池附近的空气检出菌与12名患者的PFGE 结果模式一致,(模式1)。

其他4个环境菌株具有不同的PFGE模式,除了来自同一个水池的两个样本(下水口和靠近水池的空气)拥有同样的模式(模式2)。另外还有很多其他种类的细菌,主要是非发酵革兰阴性杆菌及肠杆菌科和真菌,从排水系统(即:下水口和血液透析排水阱)检出。

水池附近的空气样本中同时检出以上大部分微生物。




讨论

供水系统污染引起的暴发不容忽视

医院供水是医疗保健相关感染的重要来源,大部分由铜绿假单胞菌引起。然而,水中的其他非发酵革兰阴性杆菌也渐渐被认为是感染原因,特别是在免疫受损和危重患者中。自2009年以来,从医院自来水、消毒剂和呼吸设备等环境样本中均鉴定出金黄杆菌。它也被认为是危重病人潜在的病原体。

一些医疗机构,已经发现了与污染的排水系统有关的非发酵革兰阴性杆菌和肠杆菌科细菌暴发。免疫受损的宿主、危重成人患者以及新生儿是最常见的易感染群体。

排水系统污染引起的交叉感染,可能是引起感染暴发的原因

我们发现产吲哚金黄杆菌感染和定植的暴发,会导致危重患者不可忽视的发病率和死亡率。12例患者6周内可感染该微生物:33%发生严重感染,其中3例感染患者死亡(75%)。6周后我们有能力控制暴发。

在第一例确诊后不久,遏制疫情的干预措施便开始进行。包括再次培训员工的标准和接触预防措施、接触预防措施的实施、去除水龙头曝气器、给患者提供瓶装水以及使用过滤水进行临床护理和呼吸设备再处理,但是仍有新发病例。在关闭护理站的洗手设施、密封血液透析引流管连接、推行免洗手卫生、重新设计再处理间和材料的储存以及进行再处理培训之后,接下来的5个月内未出现新发病例(图1)。

我们并不确定真正的传播途径。从排水槽和附近的空气中检测到相同PFGE的产吲哚金黄杆菌和其他微生物,表明可能由于排水的雾化导致水池附近的设备污染,是此次暴发的一个潜在原因。此外,呼吸设备再处理过程中的污染也起到了重要作用,因为这间偶尔会同时用于两个ICU的再处理间靠近水池的空气样本和患者拥有同样的PFGE模式。

遗憾的是11份环境样本中只有5份能进行PFGE分析,因此我们无法证明洗手池的污染是导致暴发的原因。实施三级预防措施后暴发立即得到控制将支持两种假设。也不能排除其他假设,比如不同患者之间没有进行正确的手卫生。




结论

此次暴发中,12名ICU患者感染了产吲哚金黄杆菌。下水口和空气样本培养产吲哚金黄杆菌阳性。移除洗手池后,无新发病例出现。潜在污染的下水口可成为产吲哚金黄杆菌和其他微生物的聚集地。因此,患者和相关设施应预防喷溅以避免污染。



▼ 表1 产吲哚金黄杆菌感染与定植患者的特征

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文献来源:Cantero M. A cluster of Chryseobacterium indologenes cases related to drainage water in intensive care units. Infect Control Hosp Epidemiol. 2018 Aug;39(8):997-999.