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超详细!一份来自荷兰的高度耐药菌院内防控指南!

发布日期:2020-01-15来源:Antimicrobial Resistance and Infection Control发布人:陈小晓

编者按:

2012年,荷兰感染控制协会(WIP)发布了第一份《医院内高度耐药菌(highly-resistant micro-organisms,HRMO)预防与控制指南》。

指南指出荷兰下一步将会把重点放在长期护理机构上(LTCFs),既包括疗养院,也包括有疗养功能的小型生活机构。这些机构主要为残疾、慢性疾病和认知障碍(如痴呆症)的居民提供护理操作。

LTCFs的患者可能长期携带HRMO,而这些患者又需要在LTCFs居住很长的时间。为了尊重个人的生活环境,防止隔离措施对患者的社会生活造成不必要的限制,WIP为适应LTCFs的特点,强调生活条件和社会互动性,选择针对不同种类的微生物制定个性化的感染预防控制措施,而不是“一刀切”。

因此,本指南将“隔离”一词改为“附加预防措施”,针对不同的情况有详细的防控措施,值得大家参考和学习!


荷兰:长期护理院高度耐药菌预防与控制指南


检索:徐子琴

翻译:陈翔

审校:罗万军 张培金


本指南主要描述了LTCFs患者的筛查策略、HRMO携带者的定义和检测、HRMO阳性患者的标准预防措施和附加预防措施、HRMO携带者的信息记录及信息传递、附加预防措施的解除,并概括了HRMO的追踪、环境控制/调查、HRMO的监测以及发生暴发时的重要事项。


注:本指南主要侧重于HRMO的防控,不包括MRSA(在荷兰,MRSA有专门的防控指南)。


一、LTCFs患者的筛查策略


当有荷兰境外医疗机构住院史的患者被收入LTCF时,在下列情况下必须进行HRMO筛查:


  • 患者在被收入LTCF的前2个月内曾入住境外医疗机构(荷兰境外,不包括加勒比群岛)


  • 在境外医疗机构的住院时间超过24h


如果患者是从存在HRMO暴发的病区(可以是同一医疗机构的不同病区,也可以是荷兰境内的其他医疗机构)转入LTCF,也建议进行HRMO筛查。


二、HRMO携带者的定义和检测


HRMO的定义是基于微生物的种类和对特定抗菌药物的耐药性。HRMO的标准主要依据荷兰医学微生物学会《HRMO实验室检测指南》。因此,HRMO的定义与已发布的《医院HRMO预防与控制指南》是一致的。


HRMO主要分为三大类:高度耐药肠杆菌科细菌(表1);


表1 高度耐药肠杆菌科细菌的定义

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ESBL,超广谱β-内酰胺酶;

A:产ESBL或产碳青霉烯酶,即可定义为高度耐药;

B:必须同时对这两类抗菌药物耐药,才能定义为高度耐药。


高度耐药革兰阴性非发酵菌(表2)


表2 高度耐药革兰阴性非发酵菌的定义

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a:仅环丙沙星和/或左氧氟沙星,因为不动杆菌属对诺氟沙星天然耐药;

A:产碳青霉烯酶或对碳青霉烯类抗菌药物耐药,即可定义为高度耐药;

B:至少对其中两类抗菌药物耐药,可被定义为高度耐药;

C:至少对其中三类抗菌药物耐药,可被定义为高度耐药;

n/a:不适用。



和高度耐药革兰阳性菌(表3)。


表3 高度耐药革兰阳性菌的定义a

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a不包括MRSA;

A:对其中一类抗菌药物耐药,即可定义为高度耐药;

B:必须同时对这两类抗菌药物耐药,才能定义为高度耐药。


为了检测患者的HRMO携带情况,必须进行特定的培养(表4)。


表4  LTCF中疑似HRMO携带者的筛查流程

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a:除屎肠球菌外,同一部位的标本采集一次即可;屎肠球菌的标准培养和附加培养,每个部位都需要连续采集五天。

b:根据患者的临床表现:若患者存在持续性咳嗽,采集痰标本;如果有伤口,采集伤口拭子;如果有留置导尿管,采集尿标本。

c:优先考虑痰标本。当痰标本不易采集时,再考虑咽拭子。


三、HRMO阳性患者的标准预防措施和附加预防措施


一般来说,医护人员(HCW)在接触患者时,应始终采取标准预防措施,如手卫生。这些措施旨在降低已知和未知来源病原体的传播风险。标准预防措施是HCW在照护所有患者时都必须采取的最基本的预防措施。


表5A和5B清楚的描述了所有的预防措施,包括标准预防措施(如手卫生)和附加预防措施。


表5A 在非暴发机构,每名HRMO阳性患者的标准预防措施和附加预防措施

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aCPE:产碳青霉烯酶的肠杆菌科细菌。

bWHO的5个手卫生时刻(标准预防措施的一部分)。

c只有在为患者提供身体护理时和/或接触患者物品时需要。在简单的社交活动中不需要。

d当有体液喷溅的风险时,使用外科口罩(标准预防措施的一部分)。

e当共享浴室时,HRMO阳性患者应在最后使用,使用完毕后立即进行清洁。

f指导患者如何进行手卫生。若患者有伤口或留置导管,需要用敷料覆盖。

g如果HRMO阳性患者与另一位患者(如夫妻)共用一个房间,那么另一位患者也应视为HRMO阳性。

h咨询微生物学家和/或感染控制医生来确定是否可以使用公共设施(如会客厅),主要需要考虑将HRMO传播给其他患者的风险大小。如果可以使用,请参照脚注f。

jFFP:颗粒物防护口罩;在进病房前佩戴好FFP1口罩(仅用于呼吸道感染的急性期,也就是在针对性的抗菌药物使用后的前48h内)。

i如果共享浴室,确保使用后立即进行清洁消毒(这很重要,因为这些微生物存活时间很长)。

k只有在呼吸道感染的急性期才需要单间隔离,也就是在针对性的抗菌药物使用后的前48h内。

l在呼吸道感染的急性期,不允许使用公共设施,也就是在针对性的抗菌药物使用后的前48h内。

m当患者疑似携带MRSA时需特别注意(例如,患者近期曾入住境外医疗机构,需使用外科口罩对MRSA进行防护)。


表5B 在非暴发机构,每名HRMO阳性患者的标准预防措施和附加预防措施

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n清洁和消毒的方法遵循国家指南。

o终末清洁:清洁房间(所有表面、触摸屏、地板、墙壁飞溅区域),包括浴室和房间内所有可重复使用的物品。丢弃不能清洗和不可重复使用的物品。附加预防解除时,或患者出院、转院或死亡时,需要进行终末清洁。

p终末消毒:终末清洁后,对房间进行终末消毒(所有表面、触摸屏、地板、墙壁飞溅区域),包括浴室和房间内所有可重复使用的物品(如窗帘、遥控器等)。在HRMO阳性患者的附加预防解除时,或患者出院、转院或死亡时,需要进行终末消毒。不能消毒的可重复使用的物品应丢弃。

q允许在房间里备用少量必要的物品,以便在患者需要照护时可以立即取用。这些物品不能用于其他患者,并且必须在HRMO阳性患者出院后或附加预防措施解除后丢弃。

r可重复使用的物品,在带离HRMO阳性患者的房间时应立即消毒。

s如升降患者的装置,听诊器

tHRMO阳性患者的房间应使用专用的清洁工具。不可重复使用的清洁工具,应在清洁后立即丢弃。可重复使用的清洁工具,清洁后应放入密闭的袋子中转运。



四、HRMO携带者的记录和信息传递


妥善记录HRMO携带者的病例信息至关重要。如果不记录在档,就无法保证预防措施的有效实施。所有涉及该患者的HCW,包括参与照护的LTCF之外的HCW(例如医院的治疗医生、家庭医生等),都应该被告知该患者的HRMO携带状态。此外,患者的HRMO携带状态还应记录在医疗和护理的健康档案中。


在HRMO阳性患者需要转入同一机构的其他病区、转入别的医疗机构或看门诊时,应提前告知所有提供护理的人员该患者的HRMO携带状态。


当HRMO阳性患者被再次收入LTCF、且没有解除附加预防措施的指征时(具体指征可参见后文相关章节),应采取附加预防措施。

应告知HRMO携带者本人/或第一联系人及其家庭护理员该患者的HRMO携带状态,以便充分知晓相关后果,并能够采取适当的感染预防控制措施。有必要让LTCF的主治医师和其他HCW有机会向医学微生物学家和/或感染控制医生咨询有关HRMO阳性患者防控措施、诊断和治疗的建议。


五、附加预防措施的解除


根据早期暴发的经验和专家意见,在下列情况下,可解除附加预防措施:


疑似HRMO携带者:


  • 若HRMO筛查阴性(表1),可解除附加预防措施。患者在进行标本采集前,应至少48h内未使用抗菌药物。


HRMO阳性患者:


  • 对于携带肠杆菌科细菌(包括产ESBL,不包括CPE)、不动杆菌属、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌和肺炎链球菌(PRP)的患者,当至少2套HRMO筛查阴性(时间间隔大于24h),可解除附加隔离措施。


  • 对于携带CPE、VRE的患者,当至少2套HRMO筛查阴性(时间间隔大于1年),可解除附加隔离措施。


六、HRMO的追踪


如果出现意料之外的HRMO阳性患者,建议对传播来源进行追踪。当HRMO阳性患者的密切接触者也呈HRMO阳性,既可能是单一的传播事件,也可能是医疗机构内存在广泛的交叉传播。为了防止进一步传播,建议对所有HRMO进行追踪,可除外产ESBL的肠杆菌科细菌以及对喹诺酮类和氨基糖苷类耐药的肠杆菌科细菌。因为这两种HRMO在荷兰人群中十分常见,全科医生就诊的患者中患病率高达8-10%。


追踪的范围由老年保健医师与医学微生物学家和/或感染控制专职人员共同确定。大多数情况下,所有接触过HRMO阳性患者的患者都要进行HRMO筛查(见表4)。可以等到筛查结果出来以后再决定是否实施附加预防措施。根据专家意见,在传播得到证实之前直接实施附加措施是不可取的,会对患者和HCW产生很大的影响。如果患者被转移到另一个病房或医疗机构,建议在等待筛查结果时采取附加预防措施。不必对已经出院的患者进行筛查,除非在第一轮调查中已筛查到HRMO阳性的患者。


如果疑似HRMO携带者确认HRMO阳性,并且在筛查结果出来之前未充分执行附加预防措施,则也建议进行追踪。因为这段时间很有可能会发生HRMO的传播。


不必对HCW进行追踪。即使HCW筛查阳性,也只是HRMO的短暂携带者。此外,与MRSA相比,HRMO的去定植作用有限,不常规使用。


七、环境控制/调查


一般情况下,没有必要监测环境中HRMO的污染情况。但在HRMO持续暴发期间,可以考虑采集环境标本来确定暴发来源。


八、HRMO的监测


流行病学监测数据可以了解该地区HRMO的演变情况,这些演变有时候可以在短时间内迅速发生。


通过定期上传常规诊断中出现的HRMO阳性数据,在地级或区级层面开展监测,有助于确定HRMO是否出现上升趋势。目前,由卫生部发起的荷兰区域监测网络的主要任务就是收集数据并分析流行情况。为了获得客观的监测数据(至少每年一次),LTCF监测点的监测人员必须是受过专业培训的,以保证正确反映当地的HRMO流行情况。


九、暴发


当两名或两名以上患者检出同种HRMO且患者间存在流行病学联系时,应考虑暴发。


暴发期间,必须严格落实针对该种HRMO的标准预防措施和附加预防措施(表5B)


强烈建议成立暴发管理小组。这个小组由多学科人员组成,包括老年保健医师、医学微生物学家、感染控制专职人员、相关病房的工作人员(包括护士和医生)、管理小组成员和当地卫生局的专家。该小组主要负责附加预防措施的决策、调整抗菌药物治疗方案、暴发期间的院内外沟通和传报。


文献来源:Andrea Eikelenboom-Boskamp, Jobje Haaijman, Maria Bos, Dutch guideline for preventing nosocomial transmission of highly-resistant microorganisms (HRMO) in long-term care facilities (LTCFs). Eikelenboom-Boskamp et al. Antimicrobial Resistance and Infection Control (2019) 8:146.