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NICU中关于预防艰难梭菌感染的关键问题

发布日期:2019-03-04来源:Infection Control & Hospital Epidemiology 发布人:陈小晓

编者按:

艰难梭菌是造成儿童医院感染的重要细菌之一,其在婴儿身上的高定植率 (约35%)和极少的关于婴儿艰难梭菌感染(CDI)的报道,让临床医生在做好婴儿CDI预防和控制时,无据可循,无所适从。美国流行病学会(SHEA)发表的白皮书系列中,专门对临床医生如何在新生儿重症监护病房(NICU)中切实有效地预防CDI,提出了具体可行的操作方法,在是否检测CDI、检测的最佳方法、适用的手卫生制剂、适合的隔离种类和时间等方面,给临床医生提供了最实用的指导。


美国医院流行病学会(SHEA)新生儿重症监护病房(NICU)

白皮书系列:预防艰难梭菌的实用方法


检索:张  冰

翻译:秦维霞

审核:周艳芝  李雷雷


导言

本文针对新生儿重症监护病房(NICU)患者感染的艰难梭菌,为临床医师提供实用操作建议。艰难梭菌感染(CDI)是影响儿童的最普遍和最重要的医院感染(HAIS)之一,但有关婴儿CDI的报道很少,这可能是由于对艰难梭菌毒素的影响或其他保护因素,在婴儿肠道环境中具有相对抵抗力所致。此外,婴儿的高定植率(约35%)使NICU患者对艰难梭菌试验阳性的解释具有独特的挑战性。由于这些原因,作者不推荐在NICU患者中常规检测艰难梭菌;NICU患者应该评估其他更常见的腹泻原因。在已发表的文献中,很少有关于在NICU流行环境中预防艰难梭菌的数据。


预期用途

SHEA打算将本文件作为疾病控制与预防中心(CDC)医院感染控制实践咨询委员会(HICPAC)的“NICU患者艰难梭菌:系统审查”的配套,以便对NICU中常见的艰难梭菌检测和预防问题提供实用的、基于专家意见的答案。这些问题在已出版的文献中没有得到适当的处理,从而未达到“建议-评估、发展-评价(等级)”的分级标准,因此没有列入HICPAC的系统审查。没有任何准则、专家指导或白皮书能够预见到所有情况,本文件并不意味着能够替代合格专业人员的临床个性化判断。


方法

该文件是由一个儿科和一个特殊病原体专家撰写小组编写的,该小组与HICPAC系统审查撰写小组和SHEA儿科领导委员会成员合作,明确应该解决的问题。与SHEA专家指导格式不同,本文件不是基于系统的文献搜索,而是针对所选主题,作者在HICPAC系统审查的背景下,基于专家意见和共识,以问答格式提供实用方法。


SHEA准则委员会和SHEA出版委员会审查了这份文件,SHEA董事会核发了该文件。该文件还得到了美国医院协会(AHA)、联合委员会、儿科传染病协会(PIDS)、感染控制和流行病学专业人员协会(APIC)、美国传染病学会(IDSA)和全国新生儿护士协会(NANN)的认可。


作者是SHEA准则委员会和SHEA儿科领导委员会现任和过去的成员,他们都是志愿者。所有作者都在各自的机构参与制定与预防儿童感染有关的政策,无论是直接的还是咨询的。


负责监督和审查这份文件的NICU咨询小组由美国卫生保健流行病学协会(SHEA)、美国儿科学会(AAP)、感染控制和流行病学专业人员协会(APIC)、美国传染病学会(IDSA)、美国儿科学会(NA)的代表组成。新生儿护士协会(NANN)、儿科传染病学会(PIDS)和联合委员会的代表组成。


实用方法之问与答

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问:临床医生应该在什么时候检测NICU患者的CDI?

答:

作者建议NICU患者不要常规检测CDI,因为婴儿<12个月时艰难梭菌无症状携带率很高。当在婴儿的粪便中检测到艰难梭菌或其毒素时,临床医生可能无法确定阳性结果能否代表CDI。


临床医生应仅在有伪膜性结肠炎证据、患者有临床显著腹泻、其他非感染性和感染性腹泻原因被排除在外的情况下对NICU患者进行CDI检测。


一般来说,CDI的定义是临床上有显著腹泻或中毒性巨结肠,同时在粪便中检出产毒艰难梭菌或其毒素,或通过内镜、手术或组织病理学检查证实为伪膜性结肠炎。对于成年人来说,艰难梭菌感染的 IDSA/SHEA临床实践指南建议将24小时内有无症状和新发的有≥3次未成形粪便的患者作为检测CDI检测的首选目标人群。


对没有临床显著腹泻的患者进行检测,将降低CDI阳性检测的阳性预测值,但对于婴儿,没有被普遍接受或有效的关于临床显著腹泻的定义。此外,婴儿<12个月时艰难梭菌的定植率很高,即使出现腹泻,也很难确定阳性检测结果是否代表CDI。由于这些原因,并且由于在婴儿中的阳性测试与真正的临床疾病之间缺乏明确的关联,IDSA/SHEA指南建议在患有腹泻的新生儿或<12个月婴儿的地方,不应常规地推荐进行CDI检测。


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问:在艰难梭菌检测之前或检测时,临床医生应该对发生腹泻的NICU患者检测哪些胃肠道病原体?

答:在对疑似感染性腹泻的NICU患者进行CDI检测之前,临床医生应:

  • 对NICU患者腹泻的潜在非感染性原因进行彻底调查。

  • 对粪便进行诺如病毒、轮状病毒、腺病毒和肠病毒的检测。

  • 考虑对NICU从社区接收的、或已知或怀疑接触细菌性肠炎的婴儿进行细菌粪便培养(如沙门氏菌、志贺氏菌、弯曲杆菌、耶尔森氏菌和产志贺毒素的大肠杆菌)。


大约35%的新生儿有艰难梭菌定植,毒株可以持续数月。在与婴儿疾病没有明确联系的情况下,除非排除了其他可能性,否则作者不建议进行CDI检测。


因为NICU患者的腹泻通常是非感染性的,故在检测CDI之前,临床医生应该对婴儿的病史、喂养和使用的药物进行彻底排查和回顾,以排除其他更可能的腹泻原因(例如喂养不耐受或牛奶蛋白过敏、吸收不良、阿片类物质戒断等)。


对NICU患者粪便中病毒流行情况进行评估的队列研究表明,胃肠道病原体的流行率很低。诺如病毒、轮状病毒、肠病毒和腺病毒是常见的病原体,已被报道可引起早产儿感染和暴发。因此,作者建议如果提供者能够进入具有这些能力的实验室,可在疑似感染性腹泻的婴儿中检测这些病毒。艰难梭菌毒素的存在可在组织培养中产生细胞病变效应,并可导致粪便病毒培养的假阳性结果。由于很大比例的婴儿可能存在艰难梭菌毒素,作者建议采用聚合酶链式反应(PCR)(这些病毒的一种灵敏和快速的检测方法)作为病毒检测的首选方法。暴发则可能需要对潜在病原体进行更广泛的调查。


沙门氏菌和大肠杆菌等致病菌与NICU感染有关。对疑似感染性腹泻的NICU患者进行常规细菌病原体检测不太可能有高的转化率,但在社区或医院暴发、有症状的家庭或医疗接触者、最近从社区入院、或担心出现带血或粘液脓性腹泻的情况下,可能需要进行此类检测。一些机构使用多重PCR检测来识别胃肠道病原体,其中包括艰难梭菌。如果一个多重面板被用来测试NICU病人的其他病原体,临床医生应该知道艰难梭菌可能在这个年龄组的检测阳性率。阳性结果可能只反映菌落而不是感染,可能不值得治疗。因此,一些设备会抑制这些面板上的艰难梭菌结果,如果需要考虑CDI,则需要单独进行专门的测试。


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问:NICU患者CDI检测的最佳方法是什么?

答:

  • 如果临床医生考虑测试NICU患者的CDI,作者建议使用粪便毒素测试作为多步骤算法的一部分,而不是单独使用核酸扩增测试(NAAT)。

  • 该设备不应使用毒素酶免疫分析(EIA)作为独立的试验来诊断CDI。

  • 阴性结果后重复试验,不建议进行治愈试验。


由于CDI是一种毒素介导的疾病,任何检测策略都必须包括毒素或致毒生物的检测。

1、NAATs,主要是对毒素A、B基因的PCR检测,

  • 对艰难梭菌的检测比毒素EIA检测更敏感,但?

  • 阳性预测值可能较低,尤其是当定植率较高时(婴儿也一样)。

2、毒素EIA检测

  • 除了具有比NAAT更低的敏感性外,儿童也可能容易出现假阳性结果。

  • 不建议作为独立的诊断方法。

3谷氨酸脱氢酶(GDH)免疫分析

  • 检测所有艰难梭菌分离株中存在的高度保守的抗原。

  • 可作为随后进行毒素检测的2或3步算法的一个组成部分,其中,如IDSA/SHEA准则所述,有时由NAAT判断阴性毒素的EIA结果。


在如NICU这样一个具有较低的疾病预测概率的患者人群中,作者认为选择一种包括毒素测试的诊断方法来增加结果的特异性是最合适的。虽然有专家建议将产毒培养纳入婴幼儿CDI检测,但在大多数临床实验室进行培养是不切实际的,在实践中也很少使用。


在最初阴性结果之后的重复测试与较高的假阳性结果和不必要的抗生素治疗率相关。类似地,“治愈测试”样本是没有用的。艰难梭菌毒素,在经过治疗腹泻消退后,可在大便中持续长达一个月。在疾病消退后继续检测毒素可能导致假阳性检测结果、不必要的治疗和长期的接触预防。


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问:在护理艰难梭菌阳性的NICU患者时,首选的手卫生制剂是什么?

答:

1.在非暴发环境中,对于护理CDI患者时的最佳手部卫生方法尚未达成共识。根据医院的风险评估,可考虑以下任何选择:

  • 在进出房间时用含酒精的手卫生剂进行擦拭(ABHR)的标准手卫生

  • 肥皂和水的手卫生仅用于离开房间时;手部无明显污染物时,在进入房间时和对不同病人诊疗前后使用ABHR。

  • 肥皂和水的方法比ABHR更适用于出房间时的手卫生。

2. 在艰难梭菌暴发期间或在高流行环境中,建议使用肥皂和水进行手卫生。

3.在提出肥皂和水进行手部卫生建议时,必须考虑洗涤槽的可及性。


手卫生的障碍会降低手部卫生的依从性,所以手卫生设施应充足,应该尽可能方便地进行。手套能有效地防止艰难梭菌污染双手,但它们不能替代有效的手卫生。患者可能被>1种病原体感染或定植,ABHR有效地阻断了大多数其它生物体的传播。在接触患者前和从脏到干净的过程中(例如换药或换尿布后,开始喂养之前),在病区内使用ABHR是合理的。


虽然酒精不杀芽孢,但是用肥皂和水洗手并不是一个完美的选择,因为洗手可以去除<1 log10的艰难梭菌孢子。当推荐使用肥皂和水时,必须权衡肥皂和水对艰难梭菌孢子的潜在优势,以及较低的手卫生依从性的潜在劣势。医院应根据风险评估以及基础设施(水槽和ABHR)的可及性提出建议,以支持这些建议。


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问:对于艰难梭菌检测阳性的婴儿,合适的隔离类型和隔离时间是什么?

建议:

  • 有腹泻症状和艰难梭菌检测阳性的婴儿应该采取接触预防措施;没有腹泻症状的婴儿检测出艰难梭菌阳性则不需要执行接触预防。

  • 腹泻症状消失48小时后,可以停止接触预防。此时,可以考虑将患者转移到新的保温箱和/或新的房间。


艰难梭菌感染是由感染的患者直接或间接地通过环境传染给其他患者。医护人员的手加上环境污染是公认的传染源,而医护人员的手污染则随环境污染率的增加而增加。与没有腹泻的患者相比,艰难梭菌相关性腹泻患者的房间环境污染较高。无症状艰难梭菌定植的患者会产生孢子,但与有症状患者相比,他们的孢子脱落较少,造成的污染也较少。因此,接触预防措施对于预防CDI感染患者造成的传播是非常重要的,并且应该在腹泻症状消失后48小时内仍坚持使用。虽然延长接触预防措施直到出院是老年患者在CDI感染率持续很高时可以采取的一种策略,但出于以下原因,并不建议将这种做法推广到NICU患者:

  1. 在NICU中确定真正的CDI比率是困难的,因为不推荐常规检测,而且阳性结果很可能只反映定植情况。

  2. 延长接触预防措施直到出院可能会延长对早产儿的隔离,这些早产儿预计将长期住院。虽然有新出现的数据表明,无症状携带者也可能在传播中发挥作用,但目前的指南并不建议对无腹泻症状的定植患者采取接触预防措施。


适当治疗可降低CDI患者粪便细菌负荷,但与腹泻量无关。考虑到患者房间(以及保温箱内和周围)中的环境表面持续污染的风险,应当考虑将患者移到新房间和/或在腹泻已解决之后改变保温箱或加温以进一步降低传播风险,尽管尚没有具体数据来支持这种策略的有效性及可行性。


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问:NICU中艰难梭菌适宜的清洗和消毒策略是什么?

答:

  • 在流行的情况下,应满足最起码的标准的日常清洁。

  • 在CDI暴发期间或在高度流行的环境中,应当考虑用漂白剂或环境保护局批准的具有杀艰难梭菌孢子活性的其他产品对环境进行消毒。

  • 对于CDI已经缓解但仍需要继续住院的患者,一旦腹泻已经缓解就应考虑将患者转移到新的房间。

  • 保温箱被认为与病人的房间类似:

  • 在流行环境中,保温箱用于下一个病人之前应进行标准清洗和处理。

  • 当腹泻问题解决后,应考虑将病人转移到一个干净的保温箱。

  • 与环境服务部门制定强有力的沟通计划,以确定需要用杀菌消毒剂清洁的保温箱。


关于是否需要灭活孢子以防止艰难梭菌在流行环境中的传播,数据是相互矛盾的。在非暴发环境中对艰难梭菌病房使用杀菌消毒剂(如漂白剂)的决定应考虑工作流程和与环境服务部门的沟通结果。需要建立一个有效的机制,提醒环境服务人员注意哪些是需要进行杀菌消毒的房间。


虽然在一项已发表的研究中发现,保温箱与万古霉素耐药肠球菌在患者间的传播有关,但还没有将保温箱视为艰难梭菌的潜在宿主的研究。


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问:抗生素管理在预防婴儿艰难梭菌感染方面的作用是什么?

答:

抗生素管理已导致许多人群的CDI下降,且由于其对NICU中出现的其他不良事件的有利影响,鼓励在NICU中适当使用抗生素。


尽管缺乏新生儿人口的相关数据,且在解释高定植率的情况下更具挑战性,抗生素管理工作已被证明能显著降低成人CDI的发生率。新生儿长期使用经验性抗生素与坏死性小肠结肠炎、死亡和侵袭性念珠菌病的风险增加有关。因此,虽然不能就抗生素管理作为预防NICU CDI的一种手段提出具体的建议,但每个NICU都应该有适当的管理流程,以确保抗生素的合理使用。


参考文献:

Thomas J. Sandora MD, MPH, Kristina K. Bryant MD, Joseph B. Cantey MD. SHEA neonatal intensive care unit (NICU) white paper series:Practical approaches to Clostridioides difficile prevention[J]. Infection Control & Hospital Epidemiology (2018), 0, 1–5.