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手卫生:患者也要遵守

发布日期:2019-05-08来源:Clin Infect Dis发布人:陈小晓

编者按


医务人员正确执行手卫生是预防住院患者交叉感染的重要方法。一个多世纪以来,手卫生研究、资源和推广几乎完全集中于改善医务人员手卫生。这些努力包括高效、安全和更有效的清洁产品,创新的教育模式、材料和培训,以及检查策略。患者有着大量时间在其病房内外进行互动和活动,患者手部病原体对环境造成的影响尚无深入研究。这是一个一直被忽略的减少和预防感染的机会。患者手部感染MDRO极为常见。


病房中的高频接触表面,如病床控制手柄、呼叫按钮和床头托盘桌,都是非常重要的MDRO聚集地。多重耐药菌(MDRO),包括耐万古霉素肠球菌(VRE)、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐药革兰氏阴性杆菌(RGNB),经常被患者和工作人员播散,污染物表,从而增加其他患者、探视者和医院工作人员等接触这些物表的感染风险。


美国的一项大型研究,通过一系列的采样,旨在说明患者对环境污染造成的危害有多大。关于手卫生的策略,同样应该用于患者身上


医院里的多重耐药菌:患者的双手和病房到底有什么?


检索:周密

翻译:符文娟

审核编写:廖丹


本研究于2017年2月至7月进行,是一项针对新入院患者的观察性前瞻性队列研究(到达病房后24小时内)。研究对象为来自密歇根州东南部两家医院的患者,入选标准:

(1)新入院患者,普通病房(入院后24小时内);

(2)≥18岁。


排除标准:

(1)处于观察期的患者,通常在手术后;

(2)转院来的患者;

(3)囊性纤维化患者(MDRO定植可能性高);

(4)接受临终关怀的患者;

(5)来自非英语国家的患者;

(6)从ICU转出的患者。如果参与研究的患者被转移到非参与楼层的新病房,他/她将从研究中剔除。


样本采集和登记


在患者入住病房的24小时内,对他们的鼻腔、惯用手和6个高频接触物表进行了前瞻性微生物监测。包括:患者的手掌、手指、惯用手的指甲周围和两个鼻孔内部。同时采集患者房间的6个高频接触物表样本:(1)床控制把手/床轨;(2)呼叫按钮/电视遥控器;(3)床头托盘桌面;(4)电话;(5)马桶坐便器;(6)浴室门把手。


患者在入院时、第3天、第7天及每周进行采样直到出院。


同时,研究人员进行图表登记随访。随访是指与患者互动,从患者和患者房间收集临床数据和培养标本。每次随访时收集的临床数据包括诊断测试结果(住院期间的尿液、痰液、血液和伤口分泌物培养)、是否存在感染、抗菌药物的使用、器械的使用、是否存在开放性伤口以及是否隔离治疗。


除了医疗记录,还从临床实验室结果中获取患者过去90天内的MDRO病史。


医院A工作人员还从一部分患者中获得肛周培养,将MDRO定植与临床培养相关联。


结局指标

研究的主要结局是基线患病率及患者手部和高频接触物表的MDRO发生率。主要目的是确定:

  1. 患者入住病房24小时内手部和房间MDRO发生率;

  2. 患者手部和房间内高频接触物表新MDRO获得率;

  3. 患者手部与室内高频接触表面MDRO污染的相似性。


结果


共有399名患者(平均年龄60.8岁;男性49%)参与研究并随访710次。


入院登记时患者和房间表面存在不同程度的MDRO污染

  • 14%(56/399)的患者入院时就被一种MDRO定植。10%(40/399)患者手部存在MDRO,5%为MRSA、3.5%为RGNB、2%为VRE。

  • 5%(n=20名患者)手部有MRSA,同时有10例(50%)在鼻腔定植。

  • 7.5%(30/399)鼻孔存在MDRO,3.5%(14/399)皆有。MDRO定植患者中,57%(32/56)携带MRSA、36%(20/56)携带RGNB、14%(8/56)携带VRE。

  • 研究开始时从A医院的41名患者中采集肛周培养物,其中7%(n=3)VRE阳性和7%(n =3)RGNB阳性。56例MDRO定植患者中,11例(20%)有MDRO定植或感染史(其中5例定植与其曾报道的MDRO一致,包括4例MRSA,1例RGNB)。

  • 29%(n=115)的房间表面样本在基线时被MDRO污染(图1)。其中15%的表面被RGNB污染,8.5%被MRSA污染,8%被VRE污染。


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▲ 图1:患者手部和房间表面被MDRO污染的百分比。在基线、随访和住院期间的任何时候计算患者手部污染和患者房间污染情况。表格显示了图中所示的原始数据。

*患者在基线时可有一种MDRO定植,并有获得另一种MDRO的风险。


随访期间患者和房间表面的MDRO污染随着登记和采样时间的增长而逐步增加


在225名随访患者中,另有6.2%(n=14)的患者手部获得了新的MDRO(图1)。


A医院10.1%(n=15/148)患者在随访期间获得MDRO,千日感染率为29.0‰。B医院7.8%(n=6/77)患者在随访期间获得MDRO,千日感染率为17.8‰。MRSA、VRE、和RGNB的平均定植时间分别为11天、7天和3天。


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▲ 图2:入院登记前记录患者和房间MDRO情况(按时长)。入院0-8小时、8-16小时、16-24小时进行登记和采样的患者数量,以及患者和房间MDRO定植百分比。


患者临床感染与房间污染相关联


我们特别关注的是临床感染与患者身体部位—尤其是惯用手,MDRO定植之间的关联。


研究期间,6名患者临床标本培养MRSA阳性(伤口分泌物3例、血液、尿液和痰液各1例)。其中,从患者或房间100%检测到MRSA(4/6患者惯用手、2/6患者鼻孔、1/6患者手和鼻孔、4/6患者房间)。


患者手部污染与房间表面污染相关联


 9.2%、13.2%和9.7%的患者房间表面分别被MRSA、RGNB和VRE污染。随访中,5%、3.0%和2.5%的患者手部定植有MRSA、RGNB和VRE。在10%(73/710)的抽样研究随访中,患者及其房间表面同时被一种MDRO定植(即:在同一次随访中,患者和环境样本同一种MDRO阳性)。


MRSA和VRE的手部污染均与患者高频接触物表被同一种病原体污染有关。


例如,当患者手部被MRSA定植后的35次随访中,71.4%的病房也将被MRSA污染。94.1%的随访中,如手部未发现MRSA,患者房间也检测不到MRSA(p<0.001)。


为了验证该发现,我们从25次随访中分离出118株MRSA,来自同一次随访中患者的惯用手以及至少一个房间表面。在A医院,全部15次随访(n=9名患者)在手部样本和至少一个环境点之间均显示出匹配的MRSA菌株(14次≥90%,1次使用DICE标准进行PFGE和PCR分型为86%)。在B医院,10次就随访中9次(n=7名患者)显示出匹配的MRSA菌株(100%相似)。


结论


研究数据表明患者手部感染MDRO相当常见,并与高频接触物表的污染有关。应考虑为患者制定手卫生规范要求,以减少病原体传播和医疗保健相关感染。


讨论


有关患者手部病原体污染的研究正在兴起。


在这项前瞻性队列研究中,对2所不同医院的不同患者群体进行研究,显示入院时患者手部感染MDRO的比率很高,新的病原体感染也较频繁,可能超过了医务人员(HCP)。


此外,研究发现三分之一的病房在入院当天被MDRO污染,患者入住后8小时内有明显污染迹象,表明患者经常被MDRO感染,入院后患者房间的微生物环境发生了快速变化。这一点在临床培养阳性的MRSA患者中最为明显,其中大多数MRSA感染患者手上也携带MRSA。


未来的项目应探讨患者从社区携带MDRO到急诊室的频率,在急诊室接受评估或诊断检查时,患者可能获得的新MDRO。研究表明,MRSA、VRE和RGNB的手部污染与高频接触物表被同一种病原体污染相关,说明患者手部MRSA和病房表面之间的主动传播匹配度接近100%。


患者手卫生干预和增加患者参与度是否能减少环境污染、MDRO传播和医院感染值得进一步评估。我们的观察结果表明,作为额外的感染预防策略,患者手卫生项目至少应针对MRSA感染患者开展。


本研究的重要性在于证明患者手部和环境污染之间的相似性,从而设计患者手卫生干预措施以减少两者的影响。虽然预防感染的负担很大程度上是由医务人员承担的,但我们的研究表明,患者的手是一个重要的储菌源,在急症护理医院病原体的传播中起着至关重要的作用。因此,应实施患者手部卫生规定,并检测其减少环境污染、病原体传播和医疗保健相关感染的能力,以及增加有意义的患者来参与预防感染的工作中。


参考文献:Lona Mody, Multidrug-resistantOrganisms in Hospitals: What Is on Patient Hands and in Teir Rooms?Clin Infect Dis. 2019Apr 13. pii: ciz092. doi: 10.1093/cid/ciz092.