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【华西检验案例】一只猫引发的血案

发布日期:2019-07-30来源:检验医学网 发布人:楚楚动人y

 作者:四川大学华西医院实验医学科  吴思颖


                                                                            主诉


男,78岁,因“猫咬伤25天,右侧中指疼痛、肿胀25天”入院。


                                                                              现病史

                                                                           

                                                                           【现病史】


25天前因猫咬抓伤后出现右侧中指肿痛,局部皮肤破溃、渗出,于外院就诊,诊断为“右手中指腱鞘感染”。检验医学网


治疗给予注射用头孢硫脒2g静滴,并于(6月27日、7月4日、7月18日)注射狂犬病疫苗、狂犬病免疫球蛋白;破伤风皮试阳性(未予注射)。


患者自感右手中指肿胀、活动障碍无明显改善;为求进一步系统诊治由急诊收入我院。

                                                                            【既往史】

无特殊。 

                                                                              入院检查


                                                                    【体格检查】


T:36.7℃,P:82次/分,R:20次/分。神志清楚,对答准确切题,皮肤巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,光反射灵敏。全身浅表淋巴结未扪及肿大。心脏各瓣膜区无杂音,心音正常。胸廓未见异常,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。全腹无压痛、反跳痛。双病理征阴性。右手中指肿胀,局部皮肤破溃,表面可见分泌物。

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血常规:

RBC 3.86×10^12/L↓,HGB 124g/L↓,WBC 4.65×10^9/L,中性粒细胞百分比:71.2%,淋巴细胞百分比18.7%↓,PLT 139×10^9/L。


生化:

ALT 17 IU/L,AST 25 IU/L,总蛋白75.7 g/L,白蛋白39.6 g/L↓,球蛋白36.1 g/L,白球比例 1.10↓。肌酐84.0 μmol/L,尿素4.0 mmol/L,尿酸173.0 μmol/L↓。


凝血:

PT 12.4 s,APTT 35.0 s↑,TT 18.1 s、FIB 4.61 g/L↑。


伤口分泌物培养:

结果待回报。

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7月24日


患者伤口分泌物培养24h后血琼脂平板上有浅灰色、不透明菌落生长,经质谱鉴定为多杀巴斯德菌(Pasturella multocida)(鉴定分数:2.067)

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结合患者病史、症状及病原学结果考虑为多杀巴斯德菌引起的皮肤软组织感染。予以哌拉西林/他唑巴坦静滴抗感染及换药对症支持治疗,患者右手中指红肿有所反复,指间关节轻微疼痛,伴屈曲受限。


伤口治疗中心会诊意见:患者右手中指可见三处伤口,痂壳覆盖,手指肿胀,发红,按压有波动感,揭开其中一个痂壳后挤压出大量脓性分泌物。


处理意见:揭去所有痂壳,彻底挤压冲洗脓腔,填塞德湿银敷料。继续予以哌拉西林/他唑巴坦抗感染,加强局部伤口的处理及换药。患者右手中指肿痛及活动受限好转,出院后继续于门诊伤口治疗中心处理局部伤口。

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1、分类


巴斯德菌属(Pasteurella)隶属于细菌域,变形菌门,γ-变形菌纲,巴斯德菌目,巴斯德菌科。引起人类感染的菌种主要有多杀巴斯德(P. multocida)、侵肺巴斯德(P. pneumotropica)、溶血巴斯德(P. haemolytica)、产气巴斯德(P. aerogenes)、犬巴斯德(P. canis)和口腔巴斯德(P. stomatis)等。巴斯德菌属细菌广泛分布于健康或患病的放养或家养的动物中,包括啮齿类动物、狗和猫,常寄居于鼻咽部和牙龈。相关菌种及分离的动物见下表:

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2、形态特征和鉴别要点


多杀巴斯德菌是一种革兰染色阴性的小杆菌,呈单个、成对或短链状排列,可见多形性,通常两极浓染,部分菌株有荚膜。巴斯德菌属在22℃-42℃均能生长,最适生长温度为35℃-37℃。血琼脂平板上孵育18-24h后,多杀巴斯德菌可形成灰白色、不溶血的菌落,与表皮葡萄球菌极为相似,可通过革兰染色进行区分。在巧克力平板上菌落形态与嗜血杆菌属比较相似,可通过卫星试验进行区分。有荚膜的菌株呈黏液状。微生物自动鉴定系统VITEK 2 ID-GNB鉴定卡可对巴斯德菌属细菌进行鉴定。


3、临床意义


正常情况下人体不存在此菌,患者多为被狗、猫或者其他动物抓伤或咬伤后发病。猫咬伤后伤口感染巴斯德菌的概率比狗咬伤后高,说明巴斯德菌在猫口咽部的定植率高于狗。细菌从伤口侵入后快速繁殖,导致伤口红肿、剧痛,可快速蔓延破溃,排出黄色血性脓液。多杀巴斯德菌还可引起肺部感染,由巴斯德菌属引起肺部感染的患者通常免疫功能低下,存在其他基础肺病,如慢性阻塞性肺疾病和支气管扩张等。除此之外,巴斯德菌属还可引起脑膜炎,脑脓肿,败血症,产褥热,透析相关腹膜炎和骨髓炎等全身性感染。随着家养宠物的增加,近年来巴斯德菌属引起的感染逐渐增多,因此,需详细询问患者病史,对于动物接触史,医生应该予以重视。


4、药敏试验和治疗


根据CLSI M45可采用微量肉汤稀释法和纸片扩散法进行巴斯德菌属药敏试验。药敏试验首推的药物包括:阿莫西林/克拉维酸,头孢曲松,喹诺酮类,大环内酯类,青霉素,四环素以及复方新诺明。由于缺乏不敏感菌株的数据,除了红霉素外,其他药物只有敏感解释标准。


《临床微生物手册 第11版》指出无需对分离自咬伤伤口的巴斯德菌属进行常规药敏试验,因为咬伤伤口已进行经验性治疗,覆盖多种可能引起感染的微生物,这些经验性治疗对多杀巴斯德菌也同样有效。根据《热病-桑福德抗微生物治疗指南 第48版》治疗多杀巴斯德菌引起的伤口感染,首选方案为阿莫西林/克拉维酸875/125mg po bid或1000/62.5mg2片 po bid;备选方案为头孢呋辛酯0.5g po q12h或多西环素100mg po bid。

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该患者最初被诊断为“腱鞘感染”,虽然进行了抗感染治疗,但伤口未得到及时清创消毒,导致治疗效果不佳。在我院,伤口分泌物培养出多杀巴斯德菌,诊断得以明确,予以哌拉西林/他唑巴坦抗感染,同时彻底挤压冲洗脓腔,加强局部伤口的处理和换药,最终好转出院。


此病例提示我们,应注意避免与宠物过分亲密接触;如果被猫或狗咬伤,首先应对伤口进行正确的外科处理;如果存在感染的高危因素或已经出现感染,可预防性或治疗性使用抗生素;伤口分泌物涂片和培养有助于感染的诊断。



问题及答案


1、引起患者伤口感染的病原体最有可能是?(B)

A、金黄色葡萄球菌

B、巴斯德菌

C、巴尔通体

D、链球菌

E、厌氧菌


2、该患者的处理治疗建议包括?(ABDE)

A、涂片和需氧厌氧培养

B、清除脓腔

C、缝合伤口

D、加强引流和换药

E、有效抗生素治疗

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