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陆烨丨结核病医院感染控制流行病调查与消毒隔离新实践

发布日期:2020-01-08来源: SIFIC感染科普笔记发布人:王小虾

讲者丨陆烨

整理丨倪明珠

责编丨王玉兰/谢少清

来源丨2019年全国感控暨耐药感染大会


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结核病日前越来越受到关注,在2019年全国感控暨耐药感染大会上,浙江省疾病预防控制中心陆烨主任以CDC参与一起肺结核聚集性疫情调查为例,介绍结核病医院感染控制流行病调查与消毒隔离新实践。


一、结核防控全球策略里程碑和目标


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排菌(菌阳)的病人最主要的传染源

  • 咳嗽;

  • 进行产生气溶胶的操作(气管插管或气管内吸引术、支气管镜检、脓肿冲洗、尸体解剖、痰液诱导、气雾剂治疗);

  • 咳嗽时未遮挡;

  • 胸片检查提示有空洞;

  • 痰涂片检查测抗酸杆菌阳性;

  • 具有呼吸道相关疾病;

  • 未完成抗结核治疗。

 

医务人员感染结核的风险

我国医务人员结核分枝杆菌感染率在50%-70%,年均患病率在415/10万-2240/10万之间。

——耿梦杰等2013中国防痨杂志

第一道防线:预防飞沫的产生;

第二道防线:减少或消除空气中飞沫核;

第三道防线:避免吸入飞沫核。

 

二、CDC参与的一起肺结核聚集性疫情的调查


相关概念

  • 指示病例定义:肺结核指示病例是指在某一相对密闭、可能造成结核分枝杆菌(MTB)传播的场所中,最早被发现和报告的肺结核患者。

  • 指示病例不一定是传染源,但对于密切接触者调查具有关键作用。

  • 肺结核潜伏期长,发病机制复杂,加上接触人员的范围广、场所多,往往对密切接触者范围的界定带来一定困难。

 

疫情报告

  • 某医院近期主动上报搜索到某病区4名护士先后被诊断为肺结核,其中临床诊断病例2例,疑似病例2例。

  • 指示病例因咳嗽、发热(最高体温39.2℃)、乏力等症状到本院就诊,以“间断发热5天伴少量阵发性咳嗽”,经诊断“Ⅲ型涂阴肺结核合并结核性胸膜炎”进行了病例网络报告。

  • 一周后同一病区第二例发热(体温39.3℃)、胸痛、乏力等症状,以“发热胸痛1周、乏力恶心3天”收治入院,医院诊断“Ⅲ型涂阴肺结核合并结核性胸膜炎”进行了病例网络报告。指示病例所在病区医护人员开展胸部CT主动筛查,又发现肺结核病例7例,其中实验室诊断病例1例,临床诊断病例5例,疑似病例1例。

  • 一周后,另一病区一名男医生因发热(最高体温38℃)、咳嗽、胸闷等症状,以“咳嗽胸闷一周”收治入院,医院以“Ⅲ型涂阴肺结核合并结核性胸膜炎”进行了病例网络报告。对该病区所有医护人员开展胸部CT主动筛查,又发现肺结核病例4例,其中临床诊断病例3例,疑似病例1例。

 

流行病调查

首发病例病区

  • 指示病例:女,24岁,护士。发病前一年到该病区工作至今。据患者自述无结核病史,接触的亲朋好友中无结核病患者,在医院也无明确结核病接触史。诊断为Ⅲ型涂阴肺结核合并结核性胸膜炎。

  • 该病区病例特征:共诊断肺结核病例9例,病区罹患率19.15%(9/47)。

  • 男性2例,女性7例;医生2例,护士7例;年龄最大44岁,最小22岁,平均28.08岁。


另一病区病例流行病调查

  • 首发病例:男,35岁,医生。8年该病区工作史。据患者自述无结核病史,接触的亲朋好友中无结核病患者,在医院也无明确结核病接触史,诊断为Ⅲ型涂阴肺结核合并结核性胸膜炎。

  • 该病区共诊断肺结核病例5例,病区罹患率16.13%(5/31)。

  • 病例特征:男性2例,女性3例;医生2例,护士3例;年龄最大42岁,最小22岁,平均30.49岁。

 

危险因素分析

  • 当地疫情高,传染源较多。所在地区为我省结核病高发区域。

  • 存在住院患者引入传染源可能,导致医护人员感染的可能。不排除医护人员自身感染而传染给其他医护人员。

  • 环境影响。住院大楼设置陈旧,结构不合理,病房通风欠佳,防护不足,导致进一步扩散。

 

初步结论及趋势分析

  • 认为该院二个病区发生了肺结核病聚集性疫情。

  • 由于目前仅有一例病人痰菌阳性,尚无足够的分离菌株开展同源性分析,协助判断感染来源。

  • 流行病学调查结果未证明两病区疫情具有流行病学关联性。

  • 鉴于结核病发病率高、潜伏期长,不排除后续出现病例的可能。

 

后期的干预

  • 规范疫情监测和病例管理,做好病人的治疗和随访,确保已出院医护人员的自我隔离及防护。

  • 加强消毒隔离措施。两个病区的终末消毒、空调清洗、通风设施改造。

  • 对职工健康宣教管理和舆论引导。

  • 医院接诊患者及其家属管理。

  • 涉及场所过氧化氢雾化空间终末消毒。

 

医院感染控制工作中对该事件的反思

  • 医院内感染TB的流行病学调查。

  • 终末消毒和随时消毒有效性的问题。

 

筛查方法

  • LTBI筛查:结核菌素皮肤试验(TST)和γ干扰素释放试验(IGRA)检测的敏感度、特异度及其具体实施均会受多种因素影响,因此目前诊断LTBI尚缺乏“金标准”。TST是在全球普遍使用的传统方法。

  • 活动性肺结核筛查:症状筛查胸部影像学技术包括胸部X线摄影(简称“胸片”)和胸部CT扫描。

  • 流行病学关联的判定:在传统流行病学调查的基础上,还应对培养获得的MTB分离株进行菌种鉴定和基因型分型,以判断导致患者发病菌株之间的同源性,散在分布重复单位及可变数目串联重复序列(MIRU-VNTR)是目前最常用的MTB基因型分型方法,全基因组测序(whole genome sequencing,WGS)技术在结核病聚集性疫情调查中的应用也越来越受到重视。

 

三、如何有效控制环境微生物(不仅仅是消毒)

1、通风要求

  • 机械送风与自然排风适用于污染源分散及室内空气污染不严重的场所。机械送风口宜远离门窗。

  • 自然送风与机械排风适用于室内空气污染较重的场所。室内排风口宜远离门,宜安置于门对侧墙面上。

  • 机械送风与机械排风适用于卫生条件要求较高的场所。根据通风的需要设定换气次数或保持室内的正压或负压。

 

2、结核门诊的设置要求

  • 门诊、病房、实验室以及检查室配置必要环境控制措施(如通风、紫外线消毒等)——肺结核门诊诊疗规范(2012年版)。

  • 独立候诊区,能开窗通风和自然光照。

  • 诊室应采光、通风良好,有消毒装置,排风应安装在距患者近的位置,每小时换气15次以上。患者所处位置应在下风向,医务人员在上风向。

  • 留痰室:有排气扇,有紫外线照射装置。

 

3、负压手术室建设要求

  • 独立出入口,靠近手术患者入口;要设缓冲间。

  • 负压手术室不要求洁净手术室,负压是通过控制进、出风量来实现的。

  • 负压手术室的排风口入口处以及室内回风口入口处必须设高效过滤器。

  • 洁净手术室正负压切换功能基本是摆设;美国建筑师协会认为“很多设施不具有正负压压切换能力”。

  • GB 50333-2013《医院洁净手术部建筑技术规范》对负压手术室的建设有具体要求。

  • 平时可以作为普通、隔离手术间使用。

 

4、洁净手术室临时要空气隔离怎么办?

  • 关闭:术中关闭洁净通风系统;

  • 空气消毒:术后进行空气消毒和环境物表清洁消毒,有条件医院建议采用过氧化氢汽化/雾化消毒机进行终末消毒;

  • 自净:最后启动洁净系统;

  • 更换:自净结束后更换回风口滤网注意回风口的过滤网是否具备中效以上过滤能力。

 

5、JCI要求门急诊配置负压诊室

  • 用于可能经空气传播患者的诊疗:不明原因高热患者、不明原因肺炎患者;

  • 相对独立区域,最好靠近患者入口处;

  • 需要设缓冲间,配置空气隔离的防护用品;

  • 诊室外排空气需要经过高效过滤,注意外排空气对周围的影响;

  • 当室内排风量大于送风量就能形成负压;临时要形成负压环境,最简单的办法就是打开排风扇排风,诊室空气不会再去污染外面的走廊。

  • 平时可作为普通诊室使用。

 

6、结核室实验室基本要求

  • 选址相对独立,布局按照生物二级实验室要求;

  • 足够的生物安全硬件和软件设施;

  • 注意接收痰标本的区域消毒。

 

7、空气消毒

  • 推荐上层杀菌紫外灯装置


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  • 传统紫外线灯消毒


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  • 真正意义的上层紫外灯

将传统的散射的紫外线光线转变为集中平行光线,定向照射在房间上层,形成室内上部高效杀菌层。


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  • 利用空气对流技术

在房间上部形成平射层,在无循环风的情况下利用室内空气自然对流效应,当空气中漂浮弥散的肺结核病菌等上升至紫外线平射层将会被快速杀灭。


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  • 足够的安全系数

臭氧泄露量:在有人条件下,消毒器工作时1h室内平均最高臭氧浓度小于0.1mg/m3,符合GB/T18202《室内空气中臭氧卫生标准》的规定

紫外线泄漏量:开启消毒器5分钟后,在距离消毒器周边30cm处,紫外线辐照强度均低于5uW/cm2

 

化学消毒法(消毒剂用量应≤10ml/m3)                化学熏蒸/中药熏蒸


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无人状态下更多过氧化氢(近年来)雾化(汽化)空间消毒技术


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结语

结核病防控工作任重道远,有效控制环境微生物是其中重要一环,陆烨主任通过介绍案例并分享空气消毒隔离新进展,很好地指导了临床开展结核病医院感染控制工作中的细节实践。

封面图片来自网络