黄怡丨围术期抗菌药物的合理应用
讲者丨黄怡
整理丨刘安云（皖南医学院第二附属医院）
责编丨吴怀英/米宏霏
来源丨2019年全国感控与耐药感染大会
前言 抗菌药物围术期预防使用对降低手术部位感染（Surgicalsite infection；SSI）至关重要，科学合理地使用抗菌药物辅助手术治疗，不仅可以提升手术的有效性，还能减少感染等并发症发生，保障手术安全。目前，临床手术治疗过程中，对于围术期的抗生素合理使用有了较大提升，但仍存在一些不合理的现象，如药物品种选择不合理、用药时机不合理、用药疗程不合理等，还会出现虽然使用了抗菌药物，却并不能降低切口感染的概率，导致了严重的不良反应的情况。那么，围手术期预防使用抗菌药物该如何正确选择？围术期预防使用抗生素的给药时机应如何确定？如何有效实施预防应用抗菌药物的给药方案？在2019全国感控与耐药感染大会上，来自海军军医大学上海长海医院感染控制科的黄怡主任对围术期抗菌药物的合理应用进行了精彩阐述。
手术部位感染（Surgical site infection；SSI）现状
（一）SSI是发生率较高的院内感染
美国全国医院感染监测系统（NNIS）报告：SSI是第三位最常发生的院内感染，占住院患者发生院内感染总数的14%～16％。1986～1996年间监测结果表明：在手术患者中，SSI是最常见的院内感染形式，约占全部感染的38％。
中国2001年共统计193所医院，107496名住院患者，院内感染人次现患率为5.22%。其中SSI发生率为11.9%，位列第三，仅次于呼吸道和泌尿道感染。
（二）SSI带来的经济负担
SSI提高了感染发病率、死亡率并且增加额外支出，带给世界范围内的患者、卫生系统及服务支付者极大的负担。因此，SSI的预防不仅是为了提高医疗品质，从医疗经济性的角度看，也是极其重要的。
（三）SSI防控策略
围术期抗菌药物预防使用现状
（一）抗菌药物合理使用国家规范
《抗菌药物临床应用指导原则》（2015版）。
《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发[2009]38号文）。
《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》。
（二）围术期抗菌药物预防使用是全球性的管理难题
（三）清洁手术抗菌药物预防应用常见问题
使用率高
给药时机不合理
用药时间过长
抗菌药物选择档次偏高
联合用药欠规范
围术期抗菌药物合理使用的关键点
（一）围术期抗菌药物的预防应用的目的
主要是预防手术部位感染。SSI包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。当手术切口的微生物污染达到一定程度时，会发生手术部位感染。抗菌药物的预防应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。
（二）围手术期预防使用抗菌药物选择原则
根据手术切口清洁度、手术创伤程度、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、药物能否在手术部位达到有效浓度、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素综合考虑。
选用对可能的污染菌针对性强、有充分的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。
应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用，预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。
头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。
对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者该机构MRSA发生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。
不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。
（三）抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择
根据《中国抗菌药物临床应用指导原则2015》《ASHP/IDSA/SIS/SHEA临床指南：外科手术抗生素的预防应用2013》《JAID/JSC感染症治疗指南2011》，推荐第一、二代头孢菌素作为围手术期预防应用的品种；有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑林，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。
心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉。
进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛。
（四）预防应用抗菌药物的给药方案
给药的时机极为关键，应在切开皮肤（黏膜）前30min(麻醉诱导时)开始给药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度（＞MIC90）。不应在病房给药，应在手术室给药。
应静脉给药，30min内滴完，不宜放在大瓶液体内慢滴，否则达不到有效浓度。
血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手术全过程。常用的头孢菌素血清半衰期为1～2h，因此，如手术延长到3h以上，或失血量超过1500ml，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。
术前30～60min使用抗菌药物可显著降低SSI发生率 一项调查结果表明，术前1d使用抗菌药物，SSI发生率为13.3%，术前30～60min给药，SSI发生率为1.4%，两者差异有统计学意义。
5. 手术患者首次预防用药时机符合率
数据显示，2011年以来，术前首次预防用药时机符合率整体提升较大，即符合《抗菌药物应用指导原则（2015年版）》，在切皮前0.5-1小时内用药。
但仍有33.8%病例术前不用术后才用或进手术室前超过1小时用药，甚至几天前即开始预防用药。
6. 术中追加抗菌药物可有效降低SSI发生率
一项研究结果表明，通过术中追加抗菌药物，可以有效降低手术持续时间＞3小时、失血量＞1500ml的清洁切口手术SSI发生率。
7. 关注预防用药如何真正发挥作用，避免虚假安全
使用时机：软件监控，时间精准，实现精细化管理。
术中追加：美国杰克逊纪念医院采用术中实时自动提醒装置结合医护人员的培训，将术中追加率从干预前的15.8%提高到76.7%（P＜0.001）。
维持时间：欧洲CDC发现70%的国家中一半以上的围术期预防用药时间超过24小时。
（五）围手术期预防使用抗菌药物用药疗程
抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。
手术时间较短（＜2小时）清洁手术术前给药一次即可。
如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。
清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。
清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。
过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。
围术期抗菌药物合理应用建议
（一）应根据药物的半衰期和血清蛋白结合率及药物的其他特性、术中出血量、患者肝肾功能等情况决定首剂给药时机和术中是否需要追加及追加时机。
（二）第一、二代头孢菌素如头孢唑林、头孢呋辛及头霉素类药物如头孢西丁半衰期较短，建议术前30～60min给予首剂，成人患者在切皮后＞3～4h时可给予追加一剂（在调整肾功能和药物清除率之后）；万古霉素、喹诺酮类由于半衰期较长，且需要滴注较长时间，建议术前60～120min给予首剂。
（三）首剂给药建议由手术室执行，这样更利于保证给药时机的合理性。
（四）可通过培训、行政干预、临床药师指导、医务/药学/感控/护理联合督导、在病历信息系统中增加“提醒功能”等措施，规范术前给药时机并提高术中有必要追加给药的依从性。
未来便捷型配药方式
双室袋包装无需使用配制器具，无配制环境要求，手术室使用方便快捷.
感悟
围手术期抗菌药物合理使用的目的是确保整个手术过程血液、组织中有足够浓度的抗菌药物，以预防手术切口可能存在的细菌感染，黄怡主任通过研究资料结合国内外抗菌药物使用情况对比，阐释当前我国围术期抗菌药物使用存在的问题，如用药率和用药强度居高不下，存在用药品种选择不合理、用药时机不合理、术后用药时间过长、抗菌药物多联应用和级别过高等，强调围术期抗菌药物规范使用应健全管理制度，强调围术期选择对可能的污染菌针对性强、有充分预防有效循证医学证据的抗菌药物，保证给药品种、时机、时限合理有效。抗菌药物预防使用管理，任重道远！
