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张文宏丨脓毒症病原精准诊断

发布日期:2019-03-27来源: SIFIC感染科普笔记发布人:独白

讲者丨张文宏(复旦大学附属华山医院感染科)

整理丨肖瑶

责编丨吴怀英/米宏霏

来源丨2018全国感控与耐药感染大会



编者按

脓毒症是机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍,对引起脓毒症的病原体进行精准快速的鉴定,对脓毒症患者的及时诊治起着举足轻重的作用。


2018全国感控与耐药感染大会上,来自复旦大学附属华山医院感染科的张文宏主任及其团队为我们介绍脓毒症病原精准诊断。



脓毒症概念的起源及治疗进展

  • 第1版脓毒症:感染引起的全身炎症反应综合征(SystemicInflammatory Response Syndrome,SIRS),符合下列条件中2个或以上,关注体征与症状:

①体温>38℃或<36℃

②心率>90次/分钟

③呼吸>20次/分钟或CO2分压<32mmHg

④外周血白细胞数>12000个/L或<4000个/L或未成熟细胞>10%

——The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Societyof Critical Care Medicine. 1992.


  • 第2版脓毒症:拯救脓毒症运动(Surviving Sepsis Campaign,SSC)

——Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis andseptic shock.IntensiveCare Med. 2004 Apr;30(4):536-55.

——Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management ofsevere sepsis and septic shock: 2008.Intensive Care Med. 2008 Jan;34(1):17-60.


  • 第3版脓毒症:脓毒症是机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍,主要强调的是器官功能障碍。

——The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock(Sepsis-3). JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10.


表1 各版本脓毒症概念对比

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2017年美国感染病学会(IDSA)发布拒绝SCC指南的立场声明,建议:

注意早期鉴别感染与非感染?

  • ICU入院诊断为脓毒症的患者中,高达40%的患者无显著感染证据

  • 新指南中,治疗上未区分脓毒症与脓毒性休克

  • 新指南可能导致不必要的高强度抗菌药物使用,许多患者不能从中获益,且面临抗菌药物副作用


何时用药?经验性抗菌药物治疗的启动时机:

  • “在1小时内使用静脉抗生素”过于激进,这一固定时限容易导致仓促间对无感染病人使用广谱抗菌药物

  • 同意“尽快使用抗菌药物”的建议,但是具体的时机建议需要更好的循证医学证据支持

  • 计时的方法需要进一步明确,起止时间的判断需要容易操作


美国感染病学会(IDSA)立场声明:

联合与多药治疗:

  • 新指南术语混乱,混淆“多药治疗”与“联合治疗”

  • 新指南对联合治疗的推荐缺乏循证医学证据,目前的证据提示严重脓毒症患者中开展的联合用药并不优于单用,新指南的推荐原则上是没有说服力的

  • 对耐药菌的多药治疗方案应当根据药敏结果及时调整,而不是坚持原有经验性治疗方案直至临床缓解


病原学快速鉴定在脓毒症诊治中举足轻重

常规药敏、质谱鉴定、多重分子鉴定等已经使病原学鉴定的速度不断加快。


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血流感染分子测试进展——FilmarrayTM 多重PCR系统

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 优点:快速出检测结果(2小时)

 缺点:检测菌种有限,价格较高


Xpert? Carba-R

唯一可快速检测并鉴别多种耐碳青霉烯基因blaKPCblaNDMblaVIMblaIMP-1blaOXA-48(现在包括blaOXA-181blaOXA-232)的及时分子诊断产品,1小时出结果。


预期用途:实时荧光PCR法同时检测并鉴别直肠拭子、肛周拭子中多种碳青霉烯酶基因,用于发现医疗机构中耐碳青霉烯菌定植患者,以及对纯菌株的基因鉴定用于指导临床治疗方法的选择。


二代测序(next-generation sequencing,NGS)助力脓毒血症精准诊断

NGS在血流感染中的诊断价值

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敏感性:NGS优于血培养(64.29% vs 26.79%,P<0.05)

特异性、阳性预测值、阴性预测值均不劣于血培养(P>0.05)

联合诊断敏感性优于血培养(75% vs 26.79%,P<0.05)

NGS可协助诊断结核病等临床确诊较困难的感染性疾病

NGS在血流感染中的诊断价值随时间推移下降


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未来的探索方向

对于脓毒血症未来精准治疗聚焦于核酸提取、测序速度加快、数据分析及临床四大方向


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  • 多学科合作至关重要

IDSA与SSC有一些不同观点尚未统一。对于抗感染治疗和脏器功能维护,交叉领域如感染性疾病科、重症医学科、感染管理科等多专业专家应该紧密合作,达成共识。

  • 未来医疗:与时俱进,加强沟通、合作


小  结

脓毒症是机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍,病原学快速鉴定对脓毒症患者及时救治至关重要,有文献报道及时治疗可以降低70%的死亡率。新兴分子生物学技术在脓毒症病原精准诊断中起着举足轻重的作用。在合理选用鉴定方法的同时,联合多学科多专业专家通力合作,助力脓毒症诊治。