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导管拔除时间与念珠菌血症及死亡率的关系

发布日期:2019-01-16来源:SIFIC感染循证资讯发布人:JANNY1732

检索:周密

译者:陈晓旭

审核:覃婷


背景:中心静脉导管(CVC)去除对患有念珠菌血症患者预后的影响一直存在争议,研究根据CVC拔除时间(念珠菌血症患病早期或任何时间)产生的不一致的结果做出报告。

目的:为评估不同CVC拔除时间的影响,对比早期(在诊断念珠菌血症后48小时内)与念珠菌血症确诊后任何时间的拔除对30天死亡率的影响。

方法:对285例念珠菌血症患者进行回顾性队列研究,统计48小时内(首次统计)或任何时间(二次统计)CVC的去除率。

结果:在念珠菌血症患者中212例存在CVC插管,148例(69.8%)被移除,其中早期拔管88例,占41.5%,晚期拔管60例,占28.3%。总体而言,CVC拔除的中位时间为1天(全距1-28),但晚期拔管的中位数为6天(全距3-28)。在首次统计中,APACHE II评分(比值比OR 1.11195CI 1.066-1.158),随时拔除(OR值为0.07995CI 0.021-0.298)和近平滑念珠菌感染( OR 0.291,95CI 0.133-0.638)与30天死亡率存在相关性。早期拔除与30天死亡率不存在关联性。在二次统计中,APACHE II评分(OR 1.122, 95CI 1.071-1.175)和近平滑念珠菌感染(OR 0.247,95CI 0.103-0.590)与30天死亡率存在显著相关性。

结论:CVC拔除的影响取决于分析策略的选择是否最佳,在未来的分析工作中都应考虑在内。

讨论:也许最重要的是,缺乏念珠菌血症确诊后去除CVC当天的信息,这个信息可以让我们能够确定目前所倡导的尽早移除是否得到证据的支持。例如,CVC可能在治疗开始后的第8天被移除,并且存活的好处可能归因于这些患者当天仍然活着去除导管。实际上,在我们的队列中,晚期移除组的中位移除时间为6天(全距3-28天),超过40%的患者超过7天。值得注意的是,与晚期移除组相比,早期移除中的死亡率更高(分别为56.2%和38.7%),强烈表明患者的CVC被移除,因为他们存活的时间足够长(即宿主因素)而不是因为他们的CVC被移除了,所以幸存下来了。

在本研究中,我们使用同一的数据库,探索CVC去除对结局的影响是否依赖于分析策略的选择。正如预期的那样,随时拔除CVC与更好的结局密切相关,但即使在单变量分析中,早期拔除CVC也不是很重要。在早期去除策略中,预后与众所周知的宿主预后因素(APACHE II评分)和由近平滑念珠菌引起的念珠菌血症相关。我们如何在同一个等式中容纳这两种冲突范式?从生物合理性来讲,如果去除CVC是控制念珠菌血症患者的关键(同时迅速启动适当的抗真菌治疗),人们应该预期越早开始治疗效果越好。然而,缺乏早期CVC去除的生存优势阻碍采用这种策略。另一方面,如果早期CVC去除不影响预后,那么晚期CVC去除会产生什么样的生物学合理性呢?这里提供的数据表明,观察到的CVC晚期去除的有益影响在生物学上是不合理的,而只是一种方法学陷阱。

根据目前的数据,最佳策略是什么?我们认为,我们在2002年和2010年发表的论文中提出的个别方法仍然有效:如果CVC区域没有感染,开始治疗,并考虑在患者没有改善的情况下去除CVC

本研究有一些重要的局限性,包括其回顾性和它是一个样本量相对较小的单中心研究的事实。此外,研究期间抗真菌药物和治疗方法的变化可能会影响结果。然而,该研究的主要目的是在统计分析CVC去除方面提出方法论讨论,而不是明确地建立最优策略。总之,CVC去除对30天死亡率的影响似乎受到分析策略的影响。分析此变量的研究应考虑CVC去除的实际时间。


原文请看Nucci MBraga PRNouér SA et al.Time of catheter removal in candidemia and mortality.Braz J Infect Dis. 2018 Nov 20. pii: S1413-8670(18)30500-2. doi: 10.1016/j.bjid.2018.10.278. [Epub ahead of print]