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探案:三次PET多次活检未明因,一招擒“贼”解病痛

发布日期:2019-05-08来源:SIFIC感染官微发布人:陈小晓

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作者:马玉燕、金文婷、马艳、单玉璋

审阅:胡必杰、潘珏


一、病史简介

女性,63岁,福建省人。2019-04-08入住感染病科。

主诉:发现肺结节、淋巴结肿大2年余,皮肤结节、腰痛1年余

现病史

  • 患者2016-11-26因发现肺结节于某A三甲医院行胸部CT示:1、左肺门增大2、左肺上叶尖端结节影,下叶背段结节伴斑片状影,考虑MT不除外,行“左上肺尖段切除术+左下肺肿物切除术”;术后病理示:“左上肺尖段”为肺原位腺癌;“左下肺肿物“镜下见肺泡间隔纤维化伴炎性细胞浸润,机化性肺炎形成;细支气管管腔扩张,并查见曲霉菌集落;周围急慢性炎症细胞伴脓肿形成;符合曲霉菌感染;“纵膈第11组淋巴结”:镜下见淋巴结内肉芽肿形成,伴凝固性坏死,金胺0染色未找到抗酸杆菌,结核/非结核分枝杆菌PCR检测阴性;“第9组淋巴结”:淋巴组织反应性增生及尘埃颗粒沉积,未见肿瘤细胞,术后未予进一步治疗。

 

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  • 2017年10月 无诱因出现右侧颈部结节样肿大,无发热,10-24于A三甲医院行PET-CT:全身多发高代谢影(双颈部、右侧腋窝、肝门部、腹膜后多发淋巴结转移;左侧第一肋根部、右侧第四后肋、右侧肩胛骨、胸骨、左侧第8肋肋软骨、L5椎体棘突、骶骨、双侧髂骨多发转移);行颈部肿物活检病理示:颈部淋巴结软组织蜂窝织性炎,伴坏死及脓肿形成,考虑生物源性感染(2019-04-02华山医院病理会诊:考虑肉芽肿性病变)建议上级医院就诊,未予治疗。


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  • 2017年11月20日,收住厦门某B三甲医院,复查PET-CT提示:全身多发骨质破坏,呈高代谢,双侧颈动脉鞘区、双侧锁骨上、右侧胸廓入口区、腹膜后腹主动脉旁、双侧盆壁旁多发肿大淋巴结,呈高代谢,右肾中段高代谢灶,考虑恶性肿瘤-转移瘤。住院期间出现腰痛,11-26腰椎MRI平扫:腰2椎体、所见胸11-腰5附件、骶骨、双侧骶骨翼多发异常信号影,考虑感染性病变伴脓肿形成可能性大。2017-12-06行经CT引导下行病变骨组织穿刺活检:“骶骨穿刺标本”病理提示:炎性肉芽肿性病变伴较多粒细胞浆细胞浸润,免疫组化示未见肿瘤病变,结核/非结核分枝杆菌PCR均阴性;结合外院左肺结节病理考虑肺曲霉感染、曲霉感染累及骨骼可能,予伏立康唑0.2mgq12h+比阿培南0.6g q12h抗感染,期间患者出现头痛且逐渐加重,行头颅MRI示:斜坡信号异常,考虑恶性肿瘤可能性大;行腰穿示异常脑脊液细胞学,以淋巴细胞为主的免疫活性细胞反应(淋巴细胞比例显著增高),并发现浆细胞,未见肿瘤细胞;脑脊液细菌、分枝杆菌培养阴性,继续上述抗感染治疗,加用米卡芬净抗曲霉治疗,效果欠佳,症状无明显改善,并且头痛加重,意识模糊,结合其临床表现及形态学不能完全排除结核分枝杆菌感染,故2017-12-19起行诊断性抗结核治疗( 利福平+异烟肼+乙胺丁醇+吡嗪酰胺),泼尼松40mgqd抗炎,1月后激素逐渐减停,头痛症状改善,出院后规律遵医嘱抗结核治疗。

 

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  • 2018年3月再次出现腰痛,伴左下肢无力,伴咳嗽咳痰,无发热,就诊厦门某C三甲医院,复查PET-CT(2018-03-07):1、全身多发骨骨质破坏,部分呈略高代谢,与旧片对比病灶明显减少,代谢减低。考虑病灶较前有减少,治疗有效,故调整用药(具体不详)后出院随诊,但腰痛及左下肢疼痛症状无明显改善。09-07起加用莫西沙星0.4g qd抗感染,后改左氧氟沙星治疗2个月后未再继续使用。 2019年1月自行停用抗结核治疗。


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  • 2018年8月左右出现双上肢、双下肢皮肤多发结节,伴红肿,予中成药外涂无好转,皮疹逐渐增多延伸到手足处,2019年1月部分皮疹出现破溃、脓头、脓疱,当地予头孢地尼+克拉霉素口服后破溃处干瘪好转。

 

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  • 2019年3月膝关节及腰背疼痛加重,程度较重,严重影响活动及睡眠,就诊厦门某D三甲医院查T-spot A/B 0/0;胸部CT(2019-03-06):左肺炎症伴左侧少量胸水,左下肺肺静脉旁软组织影略增多,两肺少许慢性炎症陈旧灶;气管隆突下淋巴结肿大;考虑分枝杆菌感染可能,予异烟肼0.3g  qd+利福平0.45g qd+乙胺丁醇0.75g  qd+克拉霉素0.5g bid+左氧氟沙星0.5 qd ivgtt治疗,逐渐出现胸闷、气急,行肺动脉CTA提示左侧大量胸腔积液,于2019-03-28行胸腔穿刺置管引流术,胸水常规WBC 520/mm3,L% 94%,胸水细菌、真菌涂片及培养阴性,涂片找抗酸杆菌阴性,术后气促症状缓解,但骨痛缓解不明显,并出现右侧胸壁腋中线处一约8cm×8cm大小肿块,质地软,无明显压痛,腰椎MRI(2019-04-02):腰3椎体骨质破坏伴椎管狭窄,腰2、3、5椎体及部分附件、骶骨及双侧骶骨翼多发异常信号,炎性病变(TB?)机会大,必要行增强MR检查;腰2-3椎间盘膨隆,腰3-骶1椎间盘突出。为明确病因就诊我院。

  • 自发病以来睡眠差,精神尚可,食欲一般,大小便正常,体重近期无明显变化。


【既往史】否认高血压、糖尿病等病史。否认肝炎、结核史 。

【个人史】患者既往生活在福建厦门地区,平时间断在家中务农,家中窗外长期有野生鸽子,及大量鸽粪,平时有经常清理鸽粪,家中居住环境通风良好,否认居住环境潮湿。自2018年7月始,家中饲养八哥鸟一只,活动良好,未发现明显病症。其发病前五年左右家中有饲养家禽(鸡、鸭)及猪、牛等牲畜。近五年均未再饲养家畜。

 

二、入院检查(2019-04-08)

体格检查:

  • T: 36.5℃ P: 85次/分 R:20 次/分 BP:94 / 71mmHg 

  • 消瘦;轮椅入室,精神稍萎,右侧胸廓腋中线7-8肋间可见一8cm×10cm左右包块,质地中等,伴触痛,移动度差,左下肺呼吸音低,双肺未闻及明显干湿啰音。心腹查体(-)。腰椎区叩痛阳性

实验室检查:

  • 血常规:WBC 21.15X10^9/L,N 87.6%,EOS% 3.9%,HB 103g/L,PLT 176X10^9/L;

  • 炎症标志物:ESR >120mm/HhsCRP 247.9mg/L;PCT 0.56ng/mL;

  • 血气(不吸氧):pH 7.53,PaO2 79mmHg,PaCO2 40mmHg;

  • ALT/AST 12/14U/L,ALP/γ-GGT 251/215U/L,LDH 150U/L,Alb 27g/L,Glb 55g/L,A/G 0.5蛋白电泳γ 39.3%; Cr 74umol/L;

  • 血清蛋白电泳:可疑M蛋白;IgG/IgA/IgM:34.87↑/3.13/1.31g/L,IgE 283 IU/mL

  • CD4 385 cells/ul,CD8 158cells/ul, CD4/CD8 2.4

  • 病原相关检查:HIV抗体、梅毒抗体、TORCH均阴性;EBV-DNA:血浆EBV-DNA阴性,单个核细胞EBV-DNA 1.45X10^4

  • ASO、甲状腺功能、糖化血红蛋白、肿瘤标志物均(-);

  • 自身抗体:ANA 1:100,ENA阴性,ANCA、抗CCP抗体、RF阴性;补体正常

  • T-SPOT.TB A/B 10/2,呼吸道病原九联检、隐球菌荚膜抗原、G试验(G试验 45.4)均阴性

辅助检查:

  • 胸部CT平扫:左肺上叶及下叶术后改变,左肺炎症;两肺慢性炎症;左侧少量胸腔积液。

  • 心超:正常,未见赘生物。


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三、临床分析

患者老年女性,发现左肺多发结节,术后病理左上肺为原位腺癌,左下肺为感染性病灶,外院曾考虑曲霉感染,短期应用伏立康唑治疗,疗效难以评价。此后反复出现淋巴结肿大、皮肤病变、腰痛等症状,伴咳嗽咳痰,外院多次PETCT提示全身广发多发病灶,伴骨质破坏,考虑肿瘤或转移瘤可能,但反复淋巴结、骶骨穿刺等未发现肿瘤依据,均为肉芽肿性炎症,炎症标志物明显升高,无发热,诊断性抗痨效果不佳,综合病史,疾病诊断考虑如下:

A、感染性疾病:虽3次外院PET提示病灶广泛伴骨质破坏且代谢较高提示肿瘤可疑,但多次穿刺均未提示肿瘤;且发病1年多来,经抗感染后随访PET病灶较前吸收、代谢减低,病灶此起彼伏,故综合考虑感染性疾病可能大。病原体方面考虑常累及肺、淋巴结、皮肤软组织、骨关节等部位的慢性低毒力病原体可能,具体如下:

  1. 分枝杆菌:包括结核(TB)和非结核分枝杆菌(NTM)。本患者多次查T-spot 阴性,且无盗汗、乏力等,曾抗痨一年,无明显效果,考虑可能性较小。部分 NTM可引起慢性全身播散型感染,并有类似表现,曾口服克拉霉素等药物,疾病似乎曾一度被控制,故需要考虑该病原体可能。可完善微生物和组织病原学检查以明确诊断。

  2. 诺卡菌:患者皮肤破溃、皮肤软组织肿块伴肺部感染,常规抗感染效果不佳,故需考虑该病原体可能。确诊有赖于病灶处标本的微生物培养、核酸检测、组织病理学检查。

  3. 隐球菌:该患者主要为皮肤、淋巴结、肺、骨感染,多次病理提示肉芽肿性病变,且有鸟类及鸟粪接触史,故应考虑到该病原体可能,但多次查隐球菌荚膜抗原阴性和组织病理未发现真菌孢子,为不支持点。

  4. 其他病原体:包括鼻疽伯克霍尔德菌、放线菌、马尔尼菲蓝状菌等,可行病灶部位穿刺培养及mNGS和组织病原学进一步寻找鉴别病原体。

B、非感染性疾病:

  1. 血液系统疾病:患者有肿瘤病史,此次病灶范围广泛,伴骨质破坏,扁骨为著,多次PET示代谢较高,且如组织细胞相关性疾病,且入院查血清蛋白电泳可疑阳性,IgG明显升高,需考虑血液系统恶性疾病如多发性骨髓瘤、组织细胞疾病等可能,但患者多次穿刺均未提示肿瘤为不支持点,入院后可完善免疫固定电泳、骨穿+活检等进一步明确。

  2. 风湿性疾病:患者无皮疹、关节痛等,自身抗体阴性,暂时依据不足。

 

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

  • 2019-04-09 予克拉霉素0.5 q12h+阿米卡星0.4g qd+利奈唑胺0.6g q12h+SMZ 0.96 q8h抗感染治疗,兼顾结核和非结核分枝杆菌、诺卡菌等病原体感染。

  • 2019-04-09 超声引导下右侧胸壁肿块穿刺活检:部分送病理,部分匀浆送检传统微生物培养、组织匀浆2ml注入真菌血培养瓶、NGS检查。

  • 2019-04-10 PET-CT:左上肺MT术后病例。考虑为感染性疾病累及左肺下叶、左肺门纵膈、右侧心膈角淋巴结及全身多处骨骼可能( SUVmax 13.8 )。全身骨髓及脾脏增生性改变可能;左侧胸腔积液;

 

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  • 2019-04-10 骨科会诊:考虑感染可能大,建议CT引导下活检。

  • 2019-04-11 行CT引导下右侧第4腰椎旁组织穿刺活检:部分送病理,部分匀浆送检微生物培养、组织匀浆2ml打入血培养真菌瓶以及NGS检查。


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2019-04-11 外院病理我院会诊如下

  • (B院,肺,2016-11)送检组织为肺组织,部分区为肺浸润性腺癌,癌组织大小约0.5*0.5cm,未累及脏层胸膜,位于脏层胸膜下区,手术切除肺组织中,可见到多灶性分布真菌菌丝及孢子感染病灶,部分区可见到淋巴结样结构,其间为肉芽肿性病变伴凝固性坏死,考虑肉芽肿性炎症

  • (B院,淋巴结,2016-11)镜下为淋巴结组织,淋巴结慢性炎伴窦组织细胞增生。

  • (A院,右颈部穿刺,2017-10)镜下为纤维组织,其部分区可见到组织坏死,部分区组织细胞增生,淋巴细胞、浆细胞浸润,并可见到多核巨细胞反应,为慢性炎症(肉芽肿性炎症)

  • (A院,颈部淋巴结,2017-10)镜下为横纹肌组织,其间部分区可见到组织坏死,及中性粒细胞浸润,肉芽肿结节不明显,为急慢性炎症

  • (C院,骶骨穿刺,2017-12)送检穿刺组织镜下为纤维脂肪组织,部分区可见大量增生组织细胞、中性粒细胞、淋巴细胞及浆细胞,未见到肉芽肿结节,为急慢性炎症


  • 2019-04-12 右胸壁包块组织匀浆(04-09采样)mNGS检出较多马尔尼菲蓝状菌核酸序列


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  • 2019-04-12 根据mNGS检测结果,考虑马尔尼菲蓝状菌感染可能大。立刻联系微生物室,答复:04-12胸壁组织匀浆打入血真菌瓶报阳,荧光染色可见一团状真菌及少量菌丝,转种SDA平板,分置于25°及37°双相培养。

 

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  • 2019-04-12 停抗细菌药物,改两性霉素B抗真菌,4-12起逐渐爬坡,4-14起25mg qd;

  • 2019-04-12 行骨穿,骨髓液打入血真菌瓶、需氧瓶,同时送mNGS检查,4-16骨穿涂片回报片中浆细胞比例略增高,分类占7.5%,可见双核浆细胞;片中组织细胞略易见。4-18骨髓活检回报细胞形态、分布、数目未见异常,淋巴细胞浆细胞不增多,未见到肉芽肿结节和组织坏死,特染结果显示未见霉菌菌丝及孢子,抗酸染色阴性。

  • 2011-04-15 血真菌瓶转种平板后长出典型的马尔尼菲蓝状菌的菌落,伴酒红色色素产生;


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  • 2019-04-17 头颅增强MRI报告“脑内腔隙性缺血灶”。

  • 2019-04-17 行腰穿:压力80mmH2O,因压力较低仅留取少量脑脊液送mNGS、生化检查,无法送脑脊液常规等。脑脊液蛋白2.26g/L↑脑脊液葡萄糖2.4mmol/L↓脑脊液氯 117mmol/L↓,脑脊液LDH 26U/L。

传统微生物检查及mNGS结果回报总结

  • 痰:04-9送检细菌、真菌涂片及培养,04-17痰真菌培养回报马尔尼菲蓝状菌1+,细菌培养阴性;04-29mNGS回报(4-9留取痰标本,因费用较高利用科研经费加做mNGS,故排队时间较久,04-26上机)检出马尔尼菲蓝状菌核酸序列1条

  • 右胸壁肿块穿刺组织:结果如前所述;

  • 右侧第4腰椎旁穿刺组织:04-11送检mNGS,并送检普通细菌培养、真菌培养、组织匀浆打入血真菌瓶;04-16mNGS回报检出马尔尼菲蓝状菌核酸序列8347条;04-17均回报马尔尼菲蓝状菌阳性

  • 骨髓液:4-12送检mNGS,并将骨髓液打入血真菌瓶及血需氧瓶;4-16mNGS回报检出马尔尼菲蓝状菌核酸序列1条;4-17血真菌瓶回报马尔尼菲蓝状菌阳性,血需氧瓶阴性

  • 脑脊液:4-17送检mNGS;4-19回报检出马尔尼菲蓝状菌核酸序列3条


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组织病理检查总结

右侧胸壁肿块组织(04-10送检)

  • 04-11回报:镜下穿刺肺组织实变,间质大量淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润,考虑急慢性炎症改变,正在行免疫组化及特殊染色检查以协助诊断。

  • 04-18补充报告:特染可见到散在少许六胺银阳性孢子样物,为急慢性炎症,倾向真菌感染,特殊染色:PAS(少数可疑阳性物),抗酸(-),六胺银(少数可疑阳性物),网染(网状纤维无明显增生)

第4腰椎旁穿刺组织(04-10送检)

  • 04-12回报:镜下为胶原纤维脂肪组织,胶原纤维组织间见大量淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润,未见肉芽肿病变,倾向急慢性炎症改变,正在行免疫组化及特殊染色检查以协助诊断。

  • 04-18补充报告:特染结果显示未见到真菌孢子及菌丝,抗酸染色阴性,为急慢性炎症

骨髓活检(04-12送检)

  • 04-15回报:镜下骨髓造血组织与脂肪组织比约占30%,造血组织三系细胞均可见到,巨核系细胞约占骨髓有核细胞4%,细胞轻度增生,细胞形态、分布未见明显异常;有核红细胞约占骨髓有核细胞30%,细胞数目稍减少,形态、分布未见异常;粒系细胞约占骨髓有核细胞45%,细胞形态、分布、数目未见明显异常,淋巴细胞、浆细胞数目不增多,未见到肉芽肿结节和组织坏死,特染结果显示未见到霉菌菌丝及孢子,抗酸染色阴性,请结合临床。


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  • 2019-04-15 起右胸壁肿块较前逐渐缩小,腰痛较前明显好转,逐渐停用止痛药,04-22起可自行下床如厕;

  • 2019-04-29 目前咳嗽咳痰较前好转,腰痛平卧时已不明显,翻身或坐起时仍有疼痛,可忍受,较前明显好转,随访炎症标志物较前下降,复查胸腹盆CT示右侧胸壁病灶及右侧第4腰椎旁病灶均较前缩小;

  • 2019-04-29 目前继续两性霉素B 25mg qd抗感染治疗中……


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炎症标志物


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胸壁病灶


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胸部CT


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腰椎及周围软组织病灶


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五、最后诊断与诊断依据

最后诊断

播散型马尔尼菲篮状菌感染(肺、淋巴结、皮肤、椎旁组织伴骨质破坏、骨髓累及,颅内累及可疑)

诊断依据

患者为老年女性,长期居住于厦门,曾有竹鼠接触史,无明显免疫缺陷病史,慢性病程(至少2.5年),反复多部位病变,多次穿刺提示肉芽肿性病变,未见肿瘤依据,病灶此起彼伏。本次入院后,痰、胸壁组织、椎旁软组织、骨髓的真菌培养分离出马尔尼菲篮状菌,或者mNGS检出较多数量的马尔尼菲篮状菌核酸序列。外院抗细菌、分枝杆治疗不佳,改用两性霉素B治疗后,疼痛症状较快明显缓解、炎症标记物明显下降、影像学显示胸壁病灶缩小,显示治疗有效,故本病诊断可以明确。

 

六、经验与体会

  1. 马尔尼菲青霉菌( Penicillium marneffei ,PM) 属于青霉菌属,是青霉菌属中唯一的温度依赖性双相菌。近期,根据最新的马尔尼菲青霉菌基因测序,2011年已将PM从青霉菌属重新分类到篮状菌属 (Talaromyces),称为马尔尼菲篮状菌(T. marneffei ,TM),其在25~28℃条件下生长特征为菌丝相( 传播相) ,37℃条件下生长为酵母相( 致病相) ,腐生,有亲土壤性。人和竹鼠是 T. marneffei 的仅有宿主。可引起篮状菌病,以前称为青霉菌病PSM,文献报道雨季为高发季节,空气-呼吸道传播为其主要传播途径。该病多发于我国南方热带及亚热带地区, 99. 4%病例报道来自于我国南部如广西、广东、福建、云南、重庆等。免疫力低下患者,如艾滋病、肿瘤患者化疗后易感染致病,但近年来发现部分免疫正常人也可感染,可能存在抗γ干扰素的自身抗体,增加了其播散性感染的易感性。该患者既往无明确的免疫缺陷病史,必要时可通过基因检测等寻找潜在的免疫缺陷问题。

  2. 篮状菌病潜伏期较长,可能长达数月到数年。免疫功能不全的患者表现有真菌感染的症状时,获得准确而全面的旅行史,了解患者有无去过流行区非常重要。长期居住于厦门,20年前曾有竹鼠接触史,可能与本病有关。

  3. TM可寄生细胞内,主要侵犯单核-巨噬细胞系统引起全身广泛播散性重度深部真菌病。进入宿主体内后,在巨噬细胞中增殖,并通过网状内皮系统播散,在巨噬细胞内的免疫逃逸为其在体内播散的关键环节。由肺入侵而血液播散,可累及多个器官,常见于肺、肝和皮肤。该菌不仅能在37℃人体温度条件下生长繁殖,还具有侵犯血管的习性和潜能,形成菌血症,且全身播散型报道越来越多,病情凶险,发展迅速,死亡率很高。酵母体在活体内可逃避宿主免疫系统,因此菌丝体到酵母体的转变是该菌感染发病机制的前提。

  4. 篮状菌病临床上可分为局限型和播散型,局限型以肺部感染为主要临床特征,播散型是最常见临床类型。无特异性,常有发热、皮损、肝脾肿大、淋巴结病、实验室检查常见贫血、血小板减少、转氨酶升高。皮下结节或脓肿多出现在颈部、腋窝、腿部及腰部等,蚕豆至鸡蛋大小,表面红肿,质硬,边界不清,活动度差,常破溃伴黄色或红色分泌物。这些改变是免疫功能正常并发TM感染的突出特征,在AIDS患者难以见到,因其巨噬细胞被T细胞产生的细胞因子激活而使感染得到控制。该患者病程中反复出现皮下结节或脓肿,且全身多处出现播散,临床表现较为符合。

  5. 免疫正常者感染TM后一方面引起全身炎症反应,表现为反复高热、持续的白细胞及中性粒细胞显著增高,伴血沉、CRP显著增高,导致严重进行性消耗如体重下降、贫血、严重低白蛋白血症等。此外,增高的中性粒细胞在病变聚集并释放溶酶导致脓肿形成,引起局部症状如皮下结节或脓肿、骨痛及溶骨性破坏等。多篇国内外文献报道,免疫功能正常者可有多发融骨性损害,甚至临床以病理性骨折为首次就诊原因。该患者入院初期因口服泰勒宁止痛故可能掩盖了发热,但入院后查WBC、中性粒细胞比例、CRP、ESR均显著升高,甚至伴PCT升高,伴有明显的骨质破坏均与慢性化脓性感染表现相吻合。

  6. TM感染诊断金标准为真菌培养。也可通过血清学和核酸检测来确定,但目前国内应用抗原或抗体的方法少见报道,这类方法的可行性尚待进一步研究证实。较为常用方法为真菌血培养,标本可为血液、骨髓组织、痰液、皮损活检、淋巴结活检及支气管灌洗液等;有报道称骨髓、皮肤活检物及血液培养的敏感度分别高达100% 、90%、76%。因此要提高诊断准确率和阳性率,应选取多种类型的标本( 骨髓、血、痰、脑髓液、穿刺物等) 进行培养。而本例患者中,新的检测手段mNGS结果提示临床TM感染可能,进而促使我们与微生物室沟通,顺利培养及鉴定出TM。我科开展mNGS近两年来,已进行两千余例检测,积累了丰富的经验,尤其是对疑难复杂感染的病原体的确定及鉴别mNGS提供了精准快速的依据。

  7. 双相性真菌并没有相关的CLSI药敏标准,因其易受双相性、培养温度、时间及药敏使用的媒介物等多因素影响,不同实验方法得出的药敏结果常不一致,但药敏结果可能对临床药物选择提供一定的依据。迄今国内外对非HIV者TM感染的治疗规范及指南尚未达成统一意见;建议结合患者实际情况,合理选择抗真菌药物并适当延长抗真菌药物使用时间。文献报道两性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑均对马尔尼菲篮状菌感染治疗有效,最小抑菌浓度MIC 伏立康唑<伊曲康唑<两性霉素 B;但氟康唑效果欠佳;两性霉素 B 和伊曲康唑依然是治疗马尔尼菲篮状菌感染的一线药物。针对 HIV 阳性者,美国CDC推荐两性霉素B,剂量为0.6mg /( kg·d) ,持续2周;后口服伊曲康唑,剂量为200mg /d,2 次/d,持续治疗 10 周;《热病》( 46 版)推荐两性霉素 B 0. 5~1mg /( kg·d)x2周,后伊曲康唑 400mg /dx10 周,再减为200mg/d po;HIV感染者需要长期使用。伏立康唑能通过血脑屏障,故对有颅内播散者可为首选。该患者全身多部位感染、病灶广泛,近期快速进展,伴骨质破坏,且症状明显骨痛剧烈,为避免感染加重引起截瘫、器官衰竭等严重并发症,快速缓解症状,我们选择两性霉素B诱导治疗,待病情控制后可考虑降阶梯为伊曲康唑或伏立康唑口服。

  8. 该病临床少见,容易漏诊误诊,死亡率较高,文献综述统计约为 25.76%。容易误诊为结核、组织细胞疾病、肿瘤、组织胞浆菌病等,有文献指出,对临床上发热病因不明、有全身多发性皮下包块患者,特别是 HIV 阳性者,强烈建议做血液、骨髓及分泌物的真菌培养。


参考文献

[1] 张建全,柳广南等,马尔尼菲青霉病并发溶骨性破坏八例临床分析,中华临床医师杂志. [J]. , 2011,11:3912--3915.

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[3] Pruetpongpun N,KhawcharoenpornT,Damronglerd P,etal.Disseminated talaromyces marneffei and mycobacterium abscessus in apatient with anti-interferon-gamma au_x0002_toantibodies[J].Open Forum Infect Dis,2016,3( 2) : 93.